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domingo, 30 de septiembre de 2012

EL VIAJE HACIA EL HUMANISMO PRACTICO DESDE LA GENERACION DE CONFIANZA La construcción de una idea


Después de un fin de semana precioso por la Marina Alta Valenciana, se siente uno más despejado para compartir con vosotros una reflexión, un domingo más.
Esta reflexión es, claramente, la continuación de la de la semana pasada. Hay momentos que uno se siente con la necesidad de recapitular. Después de más de una década de avances en el estudio en el campo del humanismo, de investigar para encontrar las claves que lo permitan hacerlo práctico y aplicación de todo ello en experiencias prácticas, así como un esfuerzo constante por compartir las reflexiones, entiendo que es  momento para ello.
 Todo empezó a finales de los 90. Andaba por tierras Valencianas trabajamos en un proyecto ilusionante que se convirtió en Modelo con el tiempo: el proyecto del hospital de Alzira. Paralelamente, daba clases en la antigua IVESP, ahora EVES, escuela de formación de la Generalitat Valenciana, sobre temas de comunicación interna, motivación, comunicación externa, calidad, etc.
En ese tiempo me rondaba una serie de preguntas que no lograba responder y que me ha llevado a apasionaremos en busca de su respuesta: ¿Qué es exactamente el humanismo? ¿Tiene un papel práctico en la realidad Sanitaria actual?, consecuentemente, y en caso de que así sea... ¿Qué hacer para logra quede traduzca en una realidad?
Dichos interrogantes llevaron a un planteamiento del humanismo dede el punto de vista de la gestión, que conllevaba un trabajo hacia el interior de la organización (dirección estratégica, gestión de lso recursos humanos, gestión de la calidad..) y un esfuerzo de entendimiento con los pacientes basado en la comunicación, tanto a nivel interpersonal como organizacional).
Dichos planteamientos convergieron en un Master de Gestión para la humanización de las organizaciones en el IVESP, apoyado por el CEU. Master que estuvo vigente durante aldunos años.
De él surgió un grupo de profesionales que, dado su altura intelectual y profesional, nos llevó años más tarde a la propuesta y puesta en marcha del Plan de Humanización de la Comunidad Valenciana, presentado públicamente por el entonces presidente D. Eduardo Zaplana.
Mi vuelta a Madrid, allá por el año 2001, y ya en calidad de consultor, me llevó a trabajar en dos direcciones fundamentalmente:
- Impulsar la puesta en marcha de proyectos basados en el humanismo a diferentes administraciones
     - Seguir estudiando y trabajando la conceptualización de un modelo humanista práctico en el entorno sanitario del Siglo XXI.

En la línea del impulso de proyectos, destacar por anecdótico la reunión que pude mantener con D. Juan José Bestard, el cual retomó la reflexión de las aportaciones que sobre Laín Entralgo debatimos en su despacho y que culminaron en darle ese nombre  a la Agencia Formativa de la Comunidad de Madrid. Confieso que en aquel momento me frustró no acompañar a esa decisión un programa en la línea humanista. Mi propuesta venía basada en que la propia LOSCAM recoge el humanismo entre los principios del Sistema sanitario Madrileño. El tiempo me ha dejado ver que, sin duda, todo tiene su momento y sus pasos, y con ello a la comprensión de la necesaria evolución de la aportación del humanismo a la sanidad.
Para aquel momento, y en la línea de conceptualización del humanismo práctico, un punto de inflexión fue la lectura del libro de Lain Entralgo "El médico". Salvando las distancias, decía Ramón y Cajal que el investigador debe contar con el azar, o la suerte que dirían otros. Su lectura me aporto el enfoque adecuado, o la clave, pues supuso el inicio de un camino de reflexión que cada día entiendo más solidificado.

En su libro, don Pedro afirma que el médico que cuenta con la confianza el paciente es, en sí mismo, terapia, mucho antes de la anamnesis y, por supuesto, mucho antes del diagnóstico. Y para lograr dicha confianza requiere tanto de sus habilidades y conocimientos técnicos como las humanas.

A partir de ese momento, todas mis pesquisas y esfuerzos han sido dirigidas en la dirección  de entender, desglosar y mejorar la confianza, sin olvidar profundizar en el propio concepto humanista, sin duda muy difuso y sujeto a múltiples significados por tanto.
 Otro hito importante fue la realización de un seminario sobre la gestión de la confianza y el humanismo en la Universidad Católica de Murcia. El entonces rector me realizó una pregunta a priori fácil de contestar pero con “mucha miga”.  ¿Está el humanismo como lo planteas alineado con los planteamientos de la Iglesia Católica? Mi respuesta inicial fue que sí, que no podía ser de otra manera entendiendo que la generación de confianza se basa en los valores humanis, que están en la esencia del propio cristianismo. Confieso que me despertó mucha preguntas que me propuse ir resolviendo, tanto que topé con la encíclica Centessimus Annus, de Juan Pablo II, que aboga por la necesaria humanización de las organizaciones humanas. Desde mi consultora mandamos carta a Joaquín Navarro Vals, por entonces portavoz del Vaticano,  con presentación de nuestros planteamientos. La sorpresa fue que hubo respuesta: nos comunicaba su gratitud y nos animaba a seguir trabajando en esa línea. Documento curioso que está guardado en el anecdotario.
Al margen de diferentes tribunas y otras acciones (todas ellas constructivas, pero que su relato alargarían en demasía esta reflexión) El proyecto donde mayor desarrollo y aplicación han tenido los planteamientos humanistas basados en la confianza ha sido, sin duda, el llevado a cabo en el Departamento de Salud de Vinalopó (Elche)  el año pasado. Se centró en el área de urgencias, que incluía tanto el hospital como los centros de salud. Resumidamente, el objetivo del mismo era medir la confianza de los pacientes en dicho servicio y, posteriormente, proceder a intervenir mediante un proyecto integrado de comunicación interna y de formación para lograr mejorar en los aspectos clave. Una vez realizada la intervención se procedió a una nueva medición, con resultados notables (ver http://fundacionhumanizacion.blogspot.com.es/2012/05/el-humanismo-practico-un-caso-de-exito.html )

Pasado un año desde aquella experiencia, dicho proyecto vuelve a estar encima de la mesa por dos motivos:

Esta semana, dicho proyecto va a ser presentado en el congreso europeo de urgencias que se celebra en Turquía, de la mano del equipo de urgencias.

En estas semanas estamos con la puesta en marcha de un proyecto de urgencias, que puede y debe ser considerado como la continuación del anterior, con un mayor calado desde el punto de vista de la eficiencia, tocando aspectos como la seguridad al paciente, análisis y mejora del proceso asistencial, sin olvidar la formación y la comunicación en todas sus vertientes. Todo el en un marco de trabajo conjunto en tres concesiones (Torrevieja, Vinalopó y Torrejón)

En definitiva, Humanismo y eficiencia en la práctica. Pero esto es otra historia...que bien merece su propia reflexión.
 




Antonio Burgueño Jerez
Jefe de Desarrollo de Negocio y Calidad Concesiones Ribera Salud
Patrono Fundación Pro Humanismo y Eficiencia





domingo, 23 de septiembre de 2012

EL HUMANISMO ES UNA FILOSOFÍA ÚTIL: HACIA EL HUMANISTA COTIDIANO


Hoy quisiera hacer extensible a todos un interesante debate que el otro día se repetía y que me invitó a llevarlo hoy a nuestro blog: La utilidad, la oportunidad y necesidad del humanismo en la situación actual.

Llevo muchos años ilusionado con esto del humanismo. El esfuerzo intelectual ha estado siempre centrado en como plasmar en acciones y resultados consecuentes esta filosofía. En otras palabras, hacer una traslación del que hacer al “como hacer”, y finalmente, en lograr que se haga y medirlo. Deformación profesional, sin duda.

En una sociedad donde impera el utilitarismo inmediato de las cosas, no hay mucho hueco para mensajes que pretendan abrir una reflexión. De hecho, cuando tildamos a algo de "filosófico" lo hacemos para desprestigiarlo y, de un plumazo, desplazarlo de nuestro ámbito de interés. Esta afirmación me preocupa, en tanto en cuanto muestra ignorancia sobre la necesidad de orientar nuestra actuación a partir un conjunto de principios y saberes organizados, que es como la Real Academia de la Lengua define "filosofía".


Comparto plenamente la necesidad de que las cosas finalmente nos sean útiles. Lamento no compartir no partir de una reflexión filosófica previa. Y, aunque siempre hay quien muestre interés el asunto humanista, mi deformación profesional, mi obsesión ya, es que el humanismo sea útil.

Uno de los problemas para lograr convencer que el humanismo puede ser útil finalmente es el desgaste del propio concepto. Cada uno entendemos algo diferente, pero en los últimos tiempos se ha simplificado tanto que al final el significado más entendido del humanismo es el trato cordial al paciente y la guinda de los payasos que animen a los niños. Eso está bien, pero si sólo fuera eso, como diría aquel, “para ese viaje no hace falta alforjas”.

Por contra, el humanismo es mucho más profundo, pues hunde sus raíces en los valores humanos, los cuales son la esencia de nuestra forma de pensar y actuar y, por tanto, la clave de toda actuación del ser humano. Son condicionantes personales que, junto a la personalidad, conductas, actitudes y sentimientos y emociones conforman nuestra esencia como personas. Así visto, ¿alguien puede dudar de la "utilidad" del humanismo?

Pero para que la filosofía humanista sea percibida como "útil", debe cumplir dos requisitos más:  Debe estar objetivado y además ser medible. Y si es mejorarle debe ser medible.
La clave para lograr esto me la aportó hace algunos años la lectura del libro  “El médico” de D. Pedro Laín Entralgo. Afirma que el médico que cuenta con la confianza del paciente es en sí mismo terapia, mucho antes de la anamnesis y del diagnóstico. Para lograr dicha confianza requiere para su labor tanto de los conocimientos clínicos como del factor humano. Uno sin el otro  no se sostiene. Sin duda, la compleja realidad actual requiere de otros conocimientos y habilidades a añadir para poder ejercer la profesión, como es entender y saber moverse en lo sentarnos sanitarios actuales. Tema tan amplio que da para más de un debate.
Sin duda, esta afirmación es extensible a cualquier profesional. En este u otro sector.
Por tanto, el humanismo está en la esencia de la persona en cualquiera de sus facetas y roles que desempeñe, y está en la esencia de la propia medicina. Y es una filosofía que se hace útil y mejorable mediante la confianza, la cual la objetiva y la concreta, como hemos comentado en otras ocasiones, aquí y en multitud de ocasiones, allí donde alguien esté dispuesto a reflexionar y debatir sobre ello.


Antonio Burgueño Jerez
Jefe de Desarrollo de Negocio y Calidad Concesiones Ribera Salud
Patrono de la Fundación Pro Humanismo y Eficiencia (http://fundacionhumanizacion.blogspot.com.es/)

domingo, 16 de septiembre de 2012

HUMANIZAR: ENTENDIENDO A TODOS, Y AVANZAR SIN QUE NADIE QUEDE ATRAS

Es lógico que el blog de Antonio Burgueño hable de humanización: lo refleja toda su persona, sus ojos claros, su “altura”, la inclinación de su cuerpo hacia delante para atender al otro….su capacidad de escucha, su entusiasmo y fe en los que le rodean. Mantiene una actitud envidiable, que consigue ennoblecerle tanto a él, como a la persona con la que comparte la conversación.

Compartimos los inicios del Hospital de La Ribera, en Alcira. Desde su inicio pusimos en marcha, dentro de la Responsabilidad Social Corporativa, una comisión de cooperación “comisión 0,7 y más” formada por trabajadores del hospital y respaldada por la Dirección con la finalidad de colaborar con sectores sociales desfavorecidos. Se han realizado muchas acciones, que nos han mejorado a todos, a los dadores y a los receptores de la ayuda.

Corren hoy tiempos difíciles y por ello es aun mas importante estar despierto, para no perder ni una sola de las mejoras que tanto nos han costado a todos.

Dicen los hindúes, que la realidad es inabarcable para nuestra mente finita, somos como ciegos que palpando un elefante no se ponen de acuerdo en lo que cada uno toca, incapaces de comprender la grandeza del animal… 



 Quisiera con esta contribución ampliar la visión sobre que podría humanizar más nuestro trabajo. Para ello he pedido opiniones en un amplio abanico social, que no siempre tiene voz. Quizá no todos tiene razón, pero todos tienen sus razones. Para mi, Humanizar, es entenderlos a todos y avanzar sin que nadie quede atrás.

 “No hay que tratar a las personas como a las maquinas, sino mas bien a las maquinas con el cuidado que tratarías a las personas” 
Monje ermitaño del Monestir de Montserrat, (paciente en el transcurso de una exploración)
 “listas de espera en su justa medida. Agilidad en Urgencias” 
Paciente, profesora de yoga
 Tratar a todos los pacientes igual sin mirar color, clase social. Que no esté la sanidad a merced del cambio de gobierno. Que los médicos, enfermeras y demás estén mas cerca de los pacientes, algunas veces que estuve en urgencias me parecía que hablaban con el ordenador mas que con el paciente falta un poco de cercanía, calor.....Menos asesores de esos que cobran tanto y personal cualificado necesario.
 Obrera de la Cruz, enfermera cooperante en África y América latina
 “Esperar poco en cuestiones administrativas, como recoger una baja. Que la espera en la sala sea menos ruidosa” 
Paciente, licenciada en historia 
“Que me traten como a una persona inteligente, que me expliquen lo que tengo. En eso mi héroe es el Dr. Avellana, el geriatra de mi madre. No se si lo explica pensando que ella podrá entenderlo todo, pero logra que haga todo lo que le dice y salga contenta y motivada”
 Paciente y acompañante, Investigador y Doctor en Ciencias Biológicas
 “Meter en el ADN de la sociedad, algo llamado CORRESPONSABILIDAD, Aumentar el presupuesto de educación para obtener CIUDADANOS” 
Abogado, activista social 
“Realizar mas educación en salud, muchas de las visitas son por falta de conocimiento de su propia enfermedad”                 
Swami hinduista 
“Atención directa, una relación personal, tu a tu, con los profesionales. Que tengan sensibilidad ante la enfermedad” 
Funcionaria de prisiones 
“Una visión global del paciente. No contemplar la medicina como un negocio. Incluir las llamadas medicinas alternativas eficaces como opción igualmente valida. Una muerte digna”
 Swami hinduista 
“Que a los médicos les guste su trabajo. Algunos ni te miran cuando te atienden. O no les gusta su trabajo o no les gustamos nosotros. Que sea mas preventiva, no solo actuar cuando ya estás enfermo. Que no nos traten a todos con el mismo medicamento, que se individualice”
 Interno de Instituciones Penitenciarias 
“Compasión y amor” 
Enfermera y profesora de yoga
 “Que se aparte a todos los inhumanos que trabajan en ella”
Trabajadora sanitaria
 “Mas tiempo para estar con el paciente”
 Medico 
“Respeto por parte de los dirigentes, de los pacientes, de los profesionales. Empatía, es lo único que nos hace ver las cosas desde otra óptica”
 Cirujana
 “Que me sigan tratando”
 Inmigrante 
“Mas conciencia por parte de los trabajadores y de los pacientes”
 Dentista, en centro publico 
Mi médico de cabecera no tiene casi tiempo para mi. Es una maquina de hacer recetas. Casi ni me mira. Conforme le cuento los primeros síntomas, desenfunda las recetas y teclea en el ordenador. Casi nunca me reconoce y creo que acierta tanto como se equivoca. Algunas veces no me tomo la medicación que manda, porque no estoy segura de que hay oído todo el tropel de palabras que digo deprisa por miedo a consumir mis cinco minutos sin haber llegado al núcleo del problema. Quiero que el sistema me permita confiar en mi médico. Quiero que el sistema le de tiempo para nosotros.
 Paciente asistencia publica, periodista

Dra. Pilar Luna
Coordinadora Nutrición y Dietética Hospital de la Ribera, Alzira.



domingo, 9 de septiembre de 2012

EL GESTOR SANITARIO HUMANISTA DEBE SER UN LIDER SERVIDOR


De la gestión y de los gestores se puede escribir mucho. Y de hecho se escribe de todo, bueno y malo. Hay tema para dedicarle unas cuentas. Tiempo hay para ello.
Tocaba hacer una autocrítica, por ser justos, ya que los últimos post se han centrado mucho en la labor del médico. Y la consecuente pregunta es ¿Y los gestores qué? Pues que también tenemos mucho que evolucionar…
El gestor es una figura difusa en este sector, en tanto en cuanto ejercen dicha profesión personas de muy diferente formación académica, y en campos tan diferentes como la clínica, la economía o incluso la ingeniería. Esa heterogeneidad conlleva formas y visiones muy diferentes, aunque complementarias, de entender que supone ejercer de gestor en este sector.
La cuestión es aún más compleja si añadimos lo variopinto de las organizaciones sanitarias, que supone que cualquier generalización sea muy injusta e incluso matizable. En el colectivo de los gestores conviven organizaciones públicas, clínicas privadas, organizaciones eclesiásticas, fundaciones públicas, concesiones administrativas, consorcios…  Pero todas ellas tienen un factor común: profesionakles clínicos, con los medios y equipos profesionales de apoyo disponibles prestan servicios sanitarios a personas que lo necesitan y velan por la salud de los mismos.
Retomando el tema, es la del gestor una figura, por tanto, difusa en este sector, en tanto en cuanto no hay mucho profesional de la gestión por formación y en no pocos casos está lejos de interpretarse como una profesión además de una ciencia, con métodos, metodologías y habilidades necesarias como cualquier otra. Pero además es una profesión donde ser humanista es casi una obligación, pues el éxito de uno es el logro colectivo, del esfuerzo de toda la organización. Como lograrlo ha llenado miles de libros e incontables artículos. Sinceramente, no pocos reiterativos y aun mas carentes de un sentido realista de lo que se ha mal llamado muchas veces liderazgo.

La cuestión es cómo liderar una organización donde tu personal es responsable directo de decidir la cantidad de recursos neceasaria para prestar el mejor servicio: volvemos al médico gestor.
El gestor debe ser humanista también, como hemos reflexionado en otras ocasiones,  y eso supone saber generar confianza en su alrededor y compromiso hacia las metas. Es mucho más allá que la mera participación, ya que parte del respeto a la labor, esfuerzo y sentimientos de las personas integrantes de la organización. Desde mi punto de vista, quien mejor se ha aproximado a este concepto fue, hace ya más de cuatro décadas, Robert Greenhalf el cual desarrolla el concepto de liderazgo servidor.
Para Greenhalf el líder debe ser todo lo contrario al estereotipo que tenemos de gestor, aquello que conocemos por “yuppi”, moda que tanto daño hizo a la profesión.

El líder servidor parte de un sentimiento y una actitud de querer ser útil a los demás, generando con ello influencia. Su éxito reside en que los demás crezcan, se desarrollen profesionalmente. En ese punto donde dos conceptos aparentemente opuestos se complementan. No se aprende en un seminario, es una actitud y forma de entender el papel del individuo en la sociedad, en el trabajo, de  sentirse enriquecido cuando los demás crecen. Es, fundamentalmente, valorar a los demás y su trabajo. Sólo eso… que lejos estamos…

Brevemente,  el líder servidor se caracteriza por:

- Escuchar
- Empatía
- Curar y superar heridas del pasado
- Conciencia de uno mismo, que ayuda a entenderse y a entender aspectos de la persona como la ética y los valores.
- Persuasión, en oposición a autoridad, la cual no es indispensable poseerla para ser un líder servidor. Trata de convencer a los demás, construir consensos dentro del grupo.
- Concebir ilusiones y metas a largo plazo, visiones, de un problema enfocarlo hacia metas superiores. El líder tradicional esta perdido en metas a corto plazo. El líder servidor sabe encontrar el equilibrio entre visión y el día a día.
- Entender las lecciones del pasado y sus consecuencias para decidir el futuro
- Consciente de la responsabilidad del gobierno de lo que se le encomienda
- Comprometido con el crecimiento de los demás
Es lo más parecido al liderazgo humanista generador de confianza. De ello seguiremos reflexionando y aprendiendo


Antonio Burgueño Jerez
Patrono de la Fundación Pro Humanismo y Eficiencia en la Sanidad
 

domingo, 2 de septiembre de 2012

EL MEDICO, LA GESTION Y LOS GESTORES. ¿UN VIEJO DEBATE?


Tradicionalmente vivimos en Las organizaciones sanitarias una aparente difícil convivencia entre los clínicos y los gestores. Y digo aparente porque en realidad no existe contraposición entre los planteamientos de unos y otros. Entre otras cosas porque los clínicos tienen entre sus responsabilidades la correcta gestión de los recursos ante la toma de sus decisiones. Por lo tanto, no hay conflicto entre la correcta gestión de los recursos y la buena práctica asistencial.
Sólo de la colaboración y trabajo en equipo puede salir un mejor servicio eficiente al paciente. Ambos equipos profesionales están condenados a convivir y han de realizar un ejercicio de entendimiento que lleve a la generación de una confianza mutua, en primera instancia y, consecuentemente, en la organización.

Hay factores que dificultan el entendimiento, la comprensión de unos y otros. Uno de ellos es la difícil jerga que ambas profesiones utilizan, y que puede y debe verse superada.
La base de la reflexión de hoy está extraida del libro “Gestión clínica, Manual para médicos, enfermeras y personal sanitario, editorial Massón”, de Tony White. Quiero destacar, por su interés, dos preguntas que en elmismo se plantean:
- ¿Cómo pueden ayudar los médicos a los gestores? y
- ¿Cómo pueden ayudar los gestores a los médicos?
Las reflexiones consecuentes son, de manera resumida, las siguientes:
- Los gestores deben ayudar a los médicos a desarrollar su liderazgo, renunciando, aparentemente, en parte al suyo propio. Y digo aparentemente porque en realidad es una apuesta por el liderazgo servidor proclamado por Roberto K. Greenleaf. Es el único liderazgo posible ellos gestores en el entorno sanitario.
- En cualquier otra industria el liderazgo claro es de los gestores. Sin embargo, en este sector, ese liderazgo corresponde a los médicos. Hay que aplicar lo que podríamos denominar gestión inversa.
- El gestor debe:
- Crear organizaciones de trabajo innovadoras, con buenas condiciones de trabajo, y el médico colaborar en ello.
- Asimismo debe marcar objetivos y establecer una planteamiento estratégico para la organización sanitaria.
- Debe promover la comunicación efectiva y la participación efectiva.
- Debe contribuir al desarrollo de la profesión médica.
- Debe hacer un esfuerzo para comprender el punto de vista de los médicos.
- Por su parte el médico debe implicarse en la gestión en tanto en cuanto es un gestor de recursos y, debe comprender que es un gestor de dinero. El debate está en definir y precisar qué supone que el médico se implique en la gestión y cómo hacerlo.
- Debe pues concienciarse de la repercusión de sus decisiones.
- Debe informar adecuadamente a los gestores de todo aquello que pueda afectar a la gestión y a su trabajo.
- Ambos deben, insisto, fomentar una cultura de generación de confianza.
Se han realizado  multitud de es estudios sobre el médico y la gestión. Cabe destacar el Informe Griffiths  que ya en 1983 pretendía la introducción de un proceso asistencial efectivo; el informe Cogwheel de 1974, asi como el libro blanco “working for patients” de 1989, el cual analizaba la participación del médico en la gestión.

Quisiera destacar el informe de Cristian Pollitt y sus colaboradores 'the reluctants managers, clinicians and budget in the NHS' publicado en 1988 en la revista Financial Accountability& Management. Su tesis es que la dificultad de integrar a los médicos en la gestión de recursos es el escaso entusiasmo mostrado tanto por los médicos como por los gestores del NHS.
Previa a la existencia del NHS todos los médicos  sabían el precio del material y trabajaban con un presupuesto muy reducido, por lo que conocían realmente lo que significaba proporcionar la debida asistencia con unos estrechos márgenes presupuestarios. En las generaciones sucesivas se ha asociado al servicio asistencial una idea de servicio gratuito, sin pensar para nada en su propia solvencia o en la del Gobierno. Todavía hay gente que opina que no debe hablarse de miedo cuando hay vidas en juego. El problema fundamental de los servicios sanitarios es su incapacidad para dar todo a todos. La insuficiencia financiera es intrínseca a los sistemas sanitarios. Los médicos tradicionalmente han mostrado poco interés por los costes de sus decisiones y la repercusión de estas sobre los recursos. Han sido, pues, malos gestores. La profesión ha descuidado sus propias responsabilidades en este aspecto. El resultado ha sido un importante recorte que, lo mismo, ha llegado tarde.

Sin duda reflexión válida para nuestro país. Y, al igual que la reflexión del Profesor Marañón que publicamos la semana pasada, podrían haber estado escritas hoy.
Lo dejo para la reflexión de cada cual.


Antonio Burgueño Jerez
Patrono de la Fundación Pro Humanismo y Eficiencia.