La difícil “partida de ajedrez” de la cuestión de los tratamientos farmacéuticos: Una visión personal, obviamente

(Publicado en Sanifax, 6 de abril 2015)

Otro lunes más y este especial por ser la vuelta de vacaciones de Semana Santa para algunos y para otros día festivo aún, según el punto geográfico donde cada uno tenga su sede laboral. Esta circunstancia invita más a una reflexión trimestral que a una mensual, a la par que mirando hacia el futuro, dado que las elecciones están al caer.

Se mire como se mire está el tiempo complicado. Hay un frente inestable que no termina de irse y se junta con unos nubarrones que se aproximan y que, aunque habrá algún momento de claridad, las tormentas van a ser la tónica general.

Habrá que leerse con detalle las propuestas que en materia sanitaria nos hagan desde el variopinto conjunto de los partidos políticos para afrontar el temporal, sin mucha esperanza de que alguien escriba la realidad de lo que hay, salvo si el objetivo sea el suicidio electoral.

Porque la realidad es tozuda y se empeña en demostrarnos una y otra vez que el camino que seguimos para organizar y gestionar la sanidad pública nos lleva a un abismo financiero algo paliado por la mejora de las cuentas públicas y de la economía en general. Hay avances, sin duda, pero se me antojan insuficientes. Por eso lo que en su día se llamó recortes deberían ser traducidos a medidas de eficiencia organizativa y de gestión, pensando ya no en el corto plazo, pero por lo menos en el medio.

Soy consciente que decirlo es fácil, y hacerlo algo más complejo, por no decir “casi” imposible. Como profesional independiente que presta sus servicios en diferentes tipos de organizaciones y que eso me permite tener una visión amplia (sesgada siempre, pero amplia), es muy desolador observar que ideas, proyectos, innovaciones tecnológicas, etc, no se aplican por la rigidez de un sistema que no admite los cambios que deben realizarse. O al menos al ritmo que se debería.

Caso especial merece el asunto farmacéutico, y que es un buen ejemplo de la compleja realidad a la que nos enfrentamos. Cuando hace ya unos años se tomó la decisión de “apretar” a la industria farmacéutica en cuestión de precios, y a los profesionales en la racionalidad en la emisión de recetas, se consiguió un primer impacto de una importante baja del gasto en esta materia, lográndose aliviar el problema financiero. Sin embargo, el gasto farmacéutico hospitalario nunca dejó de crecer.

Desde una visión más amplia, se viene observando además un cambio de tendencia desde el 2013 donde el gasto farmacéutico por recetas vuelve a repuntar levemente y las previsiones dicen que seguirá la tendencia. Pues la industria farmacéutica, que vio mermado un negocio, se reinventa y busca legitimas oportunidades de negocio y, como si se tratara de una partida de ajedrez, hacen su siguiente movimiento: a la par que recurren los precios de referencia del Sistema Nacional de Salud, han potenciado la venta de productos que denominan “Consumer Health Care” y han venido apostado por el desarrollo de moléculas de alto coste para patologías muy específicas, que les viene a crear un problema social y financiero a los gobiernos. Y les deja pensando el siguiente movimiento.

A este respecto la OMS ha publicado un informe recientemente que advierte que los precios de referencia de los medicamentos pueden retrasar la comercialización y aumentar los costes de medicamentos innovadores.

Para el gobernante este marco no le deja más que un movimiento de defensa, pues se ve atrapado entre las presiones de la industria por lo que entiende unas reglas de juego injustas, la sociedad que reclama también las mejores soluciones a sus problemas de salud, su realidad financiera y la realidad de sus piezas (profesionales a todos los niveles), que no terminan de entender el desarrollo de la partida ni quieren jugar el mismo juego que él. “Menuda papeleta”, que se suele decir.

El gobernante en este marco se ve obligado a limitar el acceso al medicamento de manera más o menos justa y justificada, cuestión que lleva a titulares como “El médico ya no prescribe”. Todo ello consciente de que una apertura de puertas supondría que los 2.500 MM de euros de diferencial de gasto farmacéutico entre gasto de 2010 y 2014 se quedan cortos para asumir el impacto de dicha decisión. El caso más mediático ha sido el de los medicamentos para el tratamiento de la hepatitis C, que se ha saldado, por el momento, con la nada despreciable cifra de 727 MM euros extra en gasto, lo que viene a ser lo mismo que, por ejemplo, la atención sanitaria de los habitantes de la ciudad Málaga durante un año entero. Pero no es el único. Es sólo la punta del iceberg pues hay muchos otros medicamentos que se dificulta su acceso, mediante normativas y un cuerpo de Inspectores revisando caso a caso, con limitaciones al acceso justificadas en algún caso y en otros no tanto.

La partida continúa, y no pinta bien para el decisor político, pues tendrá que saber hacer los movimientos adecuados y desde una visión estratégica para evitar que en España siga saliendo, en algunos estudios que circulan por ahí, como a la cola mundial del acceso a fármacos. Esperemos que sean pues buenos ajedrecistas, cuando además los otros jugadores, en su gran mayoría, aceptarían de buen grado dejar la partida en tablas y sumar esfuerzos. Y deseamos que no lleguen a pedir un “economista manco” como en su día lo hizo el Presidente norteamericano Harry S. Truman, por aquello de “In one hand and in another” (expresión similar a la nuestra “por un lado…pero por otro...”) No hay que olvidar nunca que toda decisión en economía puede tener efectos en diferentes direcciones.

Antonio Burgueño Jerez

GESTORES SANITARIOS ENTRE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA, LA EFICIENCIA Y LOS VALORES.

Todos los países de nuestro entorno han sufrido grandes cambios en la estructura social. A saber: la ampliación de las clases medias, el acceso masivo de la mujer al mercado remunerado, la transformación de las relaciones jerárquicas familiares, el envejecimiento poblacional, las enfermedades crónicas, entre otras, que han transformado valores considerados tradicionales.

 Además, en las últimas décadas ha sido evidente el aumento de las necesidades sanitarias y, en un sinfín de situaciones personales y colectivas resulta difícil referirnos a éstas de forma exclusiva, ya que el mayor nivel cultural genera en los ciudadanos nuevas expectativas y un cambio en la vivencia de la salud y de la enfermedad, así como una nueva visión sobre los servicios sanitarios. Estos cambios no sólo han sido debidos a avances de las ciencias biomédicas, sino que también la organización sanitaria, la salud pública, las condiciones de vida y sobre todo la cultura y la educación han contribuido a su implantación. Los servicios sanitarios han de dar respuesta a nuevos deseos y expectativas, inclusive viendo los servicios sanitarios como bienes de consumo. 

Para mantener la compleja estructura sanitaria debemos de preguntarnos si estamos preparados para asumir el impacto económico de la misma. Estamos obligados a la búsqueda de la eficiencia en un sistema que se mueve tomando decisiones ante la complejidad, la variabilidad, la incertidumbre, el riesgo y la oportunidad, ante alternativas diagnósticas, terapéuticas y necesidades sanitarias no siempre definidas y cambiantes.

Ya no se trata solo de ser eficaces y eficientes, sino también de saber asumir las implicaciones éticas de nuestras decisiones, incluido el haber conseguido trasformar enfermedades mortales en enfermos crónicos y dependientes, exigiendo, a veces, a la medicina un todo se puede. En la otra parte de la balanza está la evidencia de que, a pesar de los avances de la medicina, la tasa de mortalidad mundial sigue siendo del 100 por cien.

La eficiencia en los sistemas sanitarios de financiación pública, como es el español, no solo es fundamental para la viabilidad del mismo, sino que se convierte en un imperativo ético, más en un entorno donde el 40% de los costes están relacionados con la obtención de datos y gestión de la información, y donde cabe preguntarse si está garantizada toda la práctica clínica, en términos de calidad científica o si existe evidencia científica para todo cuanto hacemos. Las estancias hospitalarias inapropiadas suponen más del 25% del total y los ingresos inapropiados hasta el 27 %. Además somos el segundo país europeo en consumo de antibióticos según el Instituto Sueco para el control de las enfermedades infecciosas.

 Parece que la práctica clínica basada en la evidencia científica y la búsqueda de la eficiencia deben considerarse necesarias. Pero a más de la eficiencia, la ética. La existencia de recursos sanitarios limitados plantea problemas éticos a la sociedad y a los profesionales sanitarios en relación con la interrupción o moderación del esfuerzo terapéutico. Además, la formación sanitaria tradicional no ha preparado al profesional para afrontar este tipo de problemas.

No podemos obviar que la ciencia médica y las organizaciones para la prestación de servicios sanitarios han avanzado en las últimas décadas más que en toda la historia de la humanidad y a la vez, en ninguna época como en la actual se han planteado tantos y tan complejos dilemas éticos a los profesionales sanitarios. El dilema ético en la limitación del esfuerzo terapéutico ante recursos sanitarios limitados se basa en que la utilización de ellos en un paciente, lleva implícito negarlos a otro, dada su limitación. 

Pero también existe dilema ético al definir hacia donde debe ir el dinero de la investigación sanitaria pública: ¿en qué medicamentos se ha de invertir?, ¿se debe investigar en la obesidad y en su tratamiento o por el contrario debemos invertir en salud pública?, ¿invertir en transplantes o en conocer mejor la enfermedad de Alzheimer?, ¿concienciar sobre el electromagnetismo o sobre los accidentes de tráfico?, ¿investigar sobre la hormona que regula el apetito, sobre la infertilidad y la impotencia masculina o sobre otros medicamentos?, ¿Cómo se financiarán los nuevos tratamientos con terapias génicas y como se generará el debate ético sobre sus indicaciones?. ¿Qué tipo de impuestos y quién los soportará para mantener el sistema sanitario público?, etc.

Lamentablemente, la medicina actual que compagina las mayores cotas de eficacia de toda la historia de la humanidad en el tratamiento de las enfermedades y sus consecuencias, vive en un mundo en el que la queja mayor es la deshumanización. La medicina basada solo en hechos científicos resulta vacía si no se incorporan valores, en especial en la asistencia a los mayores, enfermos crónicos y otros colectivos, entendidas las necesidades en términos de calidad de vida, apoyo social y continuidad de la asistencia. Y aquí está una reflexión a los gestores sanitarios: de gestionar organizaciones sanitarias y enfermedades a gestionar necesidades de las personas enfermas.

En breve espacio de tiempo hemos pasado de la gestión sanitaria de la eficacia, a la gestión sanitaria de la eficiencia, como imperativo ético, estando en los albores de la gestión sanitaria de las voluntades, los comportamientos y los valores. Además este es un debate del que no pueden ser ajenas las Universidades y las autoridades sanitarias y sociales. La educación es un hecho y una función social que juega un rol decisivo en la incorporación de valores, saberes y técnicas de una determinada civilización y se identifica, en nuestros días como uno de los fenómenos más rentables desde el punto de vista sanitario y social. 

Ante un clásico sistema sanitario y un nuevo modelo social, el abordaje del nuevo marco sanitario ha de ser multidisciplinar y no exclusivamente médico, ni hospitalario. Todos los profesionales de las ciencias de la salud han de tejer una red de servicios que tengan como centro las necesidades de los ciudadanos enfermos y de sus familias.

Virgilio sentenciaba que “la fortuna ayuda a los que se atreven”, pero ¿los Gestores de la Salud estamos preparados para ello? ¿Nos atrevemos a lidiar este cambio e ir más allá de la búsqueda de la eficiencia ? Pues bien, lideremos este cambio que pasa por poner al paciente y su entorno en el centro del amplio sistema sanitario y, a la vez garantizar la aplicación de prácticas adecuadas y eficientes, utilizando las nuevas tecnologías y la comunicación para compartir resultados. No solo será suficiente, en un futuro, ser eficientes o aportar dinero al sistema sanitario, harán falta más sensibilidades y talento social, unidos a la valentía de afrontar cambios, incluidos el del rol y perfil del gestor sanitario en el futuro.

Mariano Guerrero. Director de Planificación y Proyectos de Ribera Salud grupo y  Secretario de la Junta Directiva de SEDISA