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lunes, 3 de noviembre de 2014

REFLEXIÓN A PROPÓSITO DE LOS PROTOCOLOS, PROCESOS, ETC Y SU APARENTE CONFRONTACIÓN CON LA INNOVACIÓN

(Tribuna "El primer lunes", Publicada en Sanifax 3 de noviembre de 2014)

Tengo por costumbre escribir en esta tribuna de primer lunes de mes sobre algún tema destacado del mes anterior. Sin duda el tema estrella esta vez ha sido el virus ébola.. Pero para tranquilidad de los lectores de esta tribuna no voy a escribir sobre ello, directamente al menos. 

Durante este mes hemos oído una y otra vez hablar del protocolo. Confieso que jamás había visto tanto interés por el mismo ni entre los propios sanitarios, ni gestores, ni pacientes… es como cuando todo el mundo hablaba de la “prima de riesgo”…

Por un lado me sorprende, por otro me preocupa y por un tercero me congratula. Me sorprende porque siempre ha habido un debate entre si la praxis médica es protocolízable o no, si es ciencia o es arte o un poco de cada cosa. Y me preocupa porque el protocolo se está utilizando, mediáticamente al menos como arma arrojadiza (o defensiva según se mire). Y me congratula que gracias a su diseño y aplicación la gestión de esta crisis esta clarísimamente bien enfocada

El fin de todo protocolo es estandarizar y coordinar la acción de los profesionales, evidentemente. Hace ya un tiempo mantuve una interesante conversación sobre la aparente confrontación entre estandarización, creatividad e innovación, que realidad son compatibles y complementarias. La respuesta, como así expreso mi contertulio, está en la música. 


El argumento está lleno de lógica: No hay muchas actividades del hombre más llena de arte y de orden que la música. La creatividad no es consecuencia de una inspiración divina en ningún caso. Es fruto de un aprendizaje y de un esfuerzo riguroso y metodológico, entre otras cosas. Fruto de ese orden surgen las genialidades, porque, parafraseando a Ramón y Cajal una genialidad es saber poner en valor y sacar a la luz algo que está ahí y nadie supo ver. ¿Alguien puede discutir la genialidad de D. Santiago y su esfuerzo y perseverancia?

Mucho se ha escrito sobre si la práctica de la medicina es ciencia o es arte, y es entiendo que es ambas cosas. Y la ciencia sin método no puede ser considerada como tal. Y el arte es el cómo hacer que requiere, como tocar un instrumentos mucha práctica y un aprendizaje de habilidades que se me antoja infinito. Parafraseando una vez más a Dr. Ramón y Cajal, el que quiera aprender una habilidad que se prepare a años de entrenamiento. Exactamente igual que la música.

Las organizaciones sanitarias hoy en día son complejas (como las orquestas) y si cada uno escribe su partitura y la interpreta a su manera lo único que conseguimos es hacer mucho ruido. ¿Cuánto cuesta cada decibelio de más (es decir, el despilfarro)?

Y es que este es uno de los grandes retos de la sanidad: transformar a las organizaciones para que puedan dar respuesta a las necesidades de salud de la población, haciéndole a cada persona, desde el síndrome o antes de él (Prevención), todo lo que hay que hacerle cuando hay que hacérselo. Es decir, evitando despilfarros. Esa es a mí entender la verdadera calidad.

Esa organización debe estar por tanto centrada en el proceso persona. No digo paciente, pues “cuando alguien va al médico no está enfermo, se siente enfermo” (D.Pedro Lain Entralgo Dixit). Importante reflexión pues determina si el itinerario hay que enfocarlo a la curación, a la prevención o a simplemente escucharle. 

Aunque el proceso de salud a seguir por el paciente es consecuencia directa, entre otras cosas, de la eficiencia de las decisiones clínicas que lo van determinando, su eficiencia viene determinada por la de los diferentes procesos organizativos. El itinerario que cada paciente realiza por el sistema de salud en general, y de cada organización en particular, si se me permite la expresión, no es, en última instancia una decisión de él, sino de los diferentes clínicos que actúan a modo de guías asistenciales.

Sin duda el concepto es fácil de entender pero difícil de aplicar si tenemos en cuenta que supone reinventar la organización sanitaria y sus procesos. Hay que dejar de organizarse entorno a especialidades y hay que hacerlo hablando de problemas concretos: espacios integrados como puede de ser, por ejemplo, el de la diabetes donde se reorganicen los profesionales entorno al fin, y no al revés. Y hacerlo además de manera integrada con lo que se vienen llamando los servicios sociales, como decía en el encuentro Economía y Salud el pasado dia 30 D. Cesar Antón, Director General del IMSERSO en la actualidad. 

Al fin y al cabo, es uno de los grandes retos: gestionar la demanda de manera unificada, y hacerlo desde la visión de la salud, integrando en un lo que se llama social y lo sanitario. Sinceramente cada día veo más difícil donde colocar la línea divisoria. 


La estandarización además aporta rigor metodológico y redunda netamente en la confianza, a todos los niveles: la del propio profesional, la del equipo, la de la organización y la del paciente. Porque el rigor y el orden metodológico es percibido por los pacientes. 

Trabajemos pues en homogeneizar partituras y mejorar el sonido de nuestros conciertos y evitar distorsiones mediante una variabilidad menor de las decisiones que sobre el itinerario del paciente se tomen, lográndose un uso mejor de los medios disponibles. Y concienciémonos todos de la importancia de asegurarnos que estamos tocando sin desafinar, sabiendo lo trascendental del papel de cada uno en la orquesta. 

Antonio Burgueño Jerez

lunes, 2 de diciembre de 2013

INTENTANDO ENTEDER EL ESPINOSO TEMA DE LOS RECURSOS HUMANOS EN SANIDAD: CUANTO MÁS… MENOS

Publicado en Sanifax, Lunes 2 de diciembre 2013

Cuanto más estudio sobre la cuestión de los recursos humanos menos entiendo. Y no es que esté saliendo de mi ignorancia, que también. Esto es de locos. Me explico.
Este tema sigue candente, y seguirá, pues es uno de esas cuestiones que, como se dice vulgarmente, “a ver quien le pone el cascabel al gato”… Esperemos que se lo pongamos entre todos porque si no vamos listos. De ahí mi insistencia en el asunto.
En cuanto a lo que se refiere a cuantía de “mano de obra”, hemos sabido este mes que la plantilla del Sistema Nacional de Salud ha alcanzado su menor cifra desde 2009, con un total de 483.000 empleos en julio de 2013 (en términos redondos), frente a los 505.000 de Enero de 2012. Esto parece coincidir con lo que viene reclamando la OMS a España, pues también se ha publicado que nos demandan un Plan Nacional de Recursos Humanos, bajo la hipótesis de que tenemos sobrecarga profesional con respecto al resto del mundo. Mientras que el mínimo está en 59,4 por 100.000 habitantes, en España estamos en 92,9. Un plan nacional, total nada, cuando cada autonomía tiene potestad para tomar decisiones en esta materia se me antoja complicado, si bien no imposible.
La OMS también concluye que tenemos un ratio enfermería-médico deficiente, en comparación con el resto del mundo. Es decir: debería haber 2,8 enfermeras por médico y tenemos 1,3. Ante ese dato, ¿qué ha ocurrido?, pues que alguien ha echado la cuenta de que nos faltan 108.000 enfermeros en España. Y se han quedado tan a gusto. Vamos por partes que aquí sí que me pierdo:
-          Me pregunto: ¿No puede ser que la causa sea que sobran médicos y no que falte enfermería? Pregunta para la reflexión y, sobre todo para estudiarlo con detenimiento.
-          ¿Es compatible dicha falta y los niveles asistenciales que se supone que tenemos en este país y que tanto presumimos? No vale la respuesta fácil de que tenemos unos enfermeros buenísimos, muy profesionales y muy comprometidos. No teniendo absolutamente ninguna duda de ello, los del resto del mundo considero que están, en términos generales, al menos a la altura de los nuestros.
-          Dicha carencia ¿Habla de lo modelos organizativos actuales o se hace bajo unos escenarios asistenciales en consonancia con los retos que ya están encima de la mesa? Y, en caso afirmativo, ¿bajo qué modelos?
A todo esto, leo también en diferentes medios que el sector reniega del modelo estatutario. Representantes de la OMC, de CESM, SEDISA, Comunidades Autónomas entienden que el marco legal ya ha cumplido su función.
Mientras tanto el Consejo asesor del Ministerio sigue trabajando en sus propuestas de Recursos Humanos. Buscando algo de luz, he necesitado releer el borrador de informe de dicha comisión publicado apenas hace dos meses, a modo de Libro Blanco y con la colaboración de la Universidad Rey Juan Carlos. No sé si he hecho bien, pues se incrementa mi caos mental: Reconociendo que ponen encima de la mesa cuestiones cruciales para afrontar el desafío de los recursos humanos, desde la perspectiva de las ciencias empresariales y de la dirección de empresas, que es la mía, no es concebible que haya que regular por ley cuestiones que son del ámbito de la gestión: Motivación del personal, trabajo en equipo, el sentido innovar, cercanía al paciente, responsabilidad ante los resultados, ética y valores, confianza, evaluación de competencias, comunicación médico-paciente, etc.
Es contraproducente a los principios más elementales de la buena gestión, que debe estar basada en el liderazgo y la participación.
Por otra parte, algunas de estas cuestiones son de índole del comportamiento personal en el trabajo. Otras son herramientas y aspectos que deben estar en el ADN de la gestión y que jamás debe imponerse a modo de normativa y, aún menos desde un Decreto Ley. Con todos los respetos: buenas intenciones, buenos planteamientos pero el camino es equivocado.
Todo ello es consecuencia de la politización de la gestión de las organizaciones sanitarias, que no de la Sanidad, pues la misma no deja de ser una cuestión política en su esencia. Y desde la política debe darse el marco adecuado. Nada más, y nada menos.
Si la política sale de ahí, de establecer marcos de desarrollo, nos encontramos con situaciones tan pintorescas como debates políticos sobre gestión clínica, la cual también ha estado en el candelero este mes. En este asunto estoy tremendamente perdido, lo reconozco. Compré en 1.997 un libro escrito en 1993, con planteamientos de gestión nacidos al menos 20 o 30 años antes titulados “gestión clínica Manual para médicos y enfermeras y personal sanitario”. Como curiosidad, me costó 3.350 pesetas. En el 2013 debe ser que ya no sirve, pues estamos retomando y reinventándola. Prometo reestudiarme el asunto, por aquello de ir buscando la luz del saber.

En fin, seguiremos hablando del tema de los Recursos Humanos, de las personas, pues es lo que somos. Asumo el riesgo de resultar pesado, pues a mí, como a otros muchos, nos preocupa sobremanera este tema. O “cogemos el toro por los cuernos”, con la responsabilidad y la seriedad que se merece o veo complicado sostener la sanidad en la que todos creemos: pública, universal, y sin tener que pagar directamente por su uso. Disculpen que no ponga “gratuita”, porque nada es gratis en esta vida.

Antonio Burgueño Jerez
burjerez@enclavesalud.es

domingo, 28 de octubre de 2012

REFLEXIONES SOBRE LA PROPUESTA DEL LIBRO BLANCO DE LOS RECURSOS HUMANOS (II) A propósito de la Formación: Una oportunidad para hacerla eficiente

En este post quiero seguir reflexionando sobre el libro blanco de los Recursos Humanos impulsado por el Ministerio y porque entiendo como una buena propuesta la elaboración de un Libro Blanco de los Recursos Humanos es una iniciativa digna de ser aplaudida.
En esta ocasión quiero detenerme en otro aspecto crucial del mismo: La formación, la cual tiene multitud de aristas y de fases a lo largo de la vida profesional. Y así mismo en la misma intervienen multitud de personas y organismos, públicos, privados y, dentro de ellos, de todo tipo. Quiero centrarme en la formación del profesional en ejercicio en los diferentes centros sanitarios.
La formación o capacitación para el desarrollo profesional es la mejor herramienta que se dispone para lograr que surjan y se produzcan tanto cambios como mejoras en la práctica asistencial actual hacia mayores eficiencias, así como mejoras a nivel organizacional.
De manera sucinta y desde mi punto de vista, el objetivo no puede ser otro que hacer una formación más eficiente. Más útil.
Anualmente, tanto las entidades sanitarias públicas como privadas disponen un presupuesto nada desdeñable destinado a la formación de sus profesionales. Presupuesto que es de los primeros en ser recortado cuando vienen mal dadas. Como pasa actualmente. Y lo es porque tradicionalmente ha sido interpretado y concebido como un gasto, de nulo o pequeño retorno. Porque la formación en la actualidad, habitualmente, es un gasto sin retorno, en palabras de mi buen amigo y gran profesional Manuel Otero, de la empresa Manpower, empresa que busca en sus servicio profesionales el mayor posible en el retorno de la inversión que sus clientes hacen en sus servicios.
Irónicamente, la capacitación, bien gestionada, debe convertirse en la gran herramienta de cambio cultural y dinamitador de cambios organizativos que lleven a una sanidad pública viable, en términos de recursos necesarios. Es decir, que lo que se trabaje en la acción formativa sea realmente aplicado al día siguiente en el puesto de trabajo.
En un diagnóstico rápido personal (aunque fruto de años de trabajo en los sistemas sanitarios subjetivo, entre otras cuestiones como formador, subjetivo), podemos concluir que la formación sanitaria en la actualidad se caracteriza, en general, porque:
- Los programas formativos carecen de estudio de necesidades previo, que ayude a “afinar el tiro” los mismos y con ello, “afinar la inversión”.
- Carece, en términos generales, de un alineamiento a las necesidades reales del sistema sanitario y las necesidades de desarrollo profesional consecuentes.
- La duración y contenidos de los mismos se estudian y analizan de manera aislada e individual, lejos de hacerse en un enfoque global que dejen sopesar mejor su oportunidad.
- Las metodologías de impartición que se emplean no suelen ser las más adecuadas a las necesidades reales.
- Las estructuras administrativas encarecen el coste de la misma.
- No pocas veces, carecen de un enfoque práctico en contenidos y métodos formativos.
- Carecen de planteamientos y metodologías para lograr que lo que se pretende formar sea transferido y útil al puesto de trabajo.

La transferencia al puesto: la utilidad práctica de la formación

Este aspecto, el de la transferencia de la información ha sido una cuestión de estudio y trabajo. T- Baldwin y K.Ford publicaron un estudio donde se dibujaba la curva de la transferencia del aprendizaje, donde concluían que al finalizar un periodo de 12 meses de la acción formativa, tan  sólo se utilizaba una media del 15% de lo aprendido. Y eso hablando de programas formativos que partían de estudios de necesidades. Datos para pensar, sin duda.



Hemos de evolucionar por tanto, nuestros planteamientos de la formación superando el concepto de “enseñar”, apostando por generar un clima de “aprendizaje continuo”, aplicando aquella máxima de “lo escucho y lo olvido, lo veo y lo recuerdo, lo hago y lo comprendo”
Reinventemos pues la formación e invirtamos con ello en una sanidad que mejore su eficiencia y calidad día a día. Aprovechemos la oportunidad. Estamos obligados.

Antonio Burgueño Jerez
Patrono Fundación Pro Humanismo y Eficiencia en la Sanidad
Jefe Desarrollo de Negocio y Calidad Concesiones Ribera Salud

domingo, 22 de julio de 2012

GESTORES SANITARIOS ENTRE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA, LA EFICIENCIA Y LOS VALORES.

Todos los países de nuestro entorno han sufrido grandes cambios en la estructura social. A saber: la ampliación de las clases medias, el acceso masivo de la mujer al mercado remunerado, la transformación de las relaciones jerárquicas familiares, el envejecimiento poblacional, las enfermedades crónicas, entre otras, que han transformado valores considerados tradicionales.

 Además, en las últimas décadas ha sido evidente el aumento de las necesidades sanitarias y, en un sinfín de situaciones personales y colectivas resulta difícil referirnos a éstas de forma exclusiva, ya que el mayor nivel cultural genera en los ciudadanos nuevas expectativas y un cambio en la vivencia de la salud y de la enfermedad, así como una nueva visión sobre los servicios sanitarios. Estos cambios no sólo han sido debidos a avances de las ciencias biomédicas, sino que también la organización sanitaria, la salud pública, las condiciones de vida y sobre todo la cultura y la educación han contribuido a su implantación. Los servicios sanitarios han de dar respuesta a nuevos deseos y expectativas, inclusive viendo los servicios sanitarios como bienes de consumo. 

Para mantener la compleja estructura sanitaria debemos de preguntarnos si estamos preparados para asumir el impacto económico de la misma. Estamos obligados a la búsqueda de la eficiencia en un sistema que se mueve tomando decisiones ante la complejidad, la variabilidad, la incertidumbre, el riesgo y la oportunidad, ante alternativas diagnósticas, terapéuticas y necesidades sanitarias no siempre definidas y cambiantes.

Ya no se trata solo de ser eficaces y eficientes, sino también de saber asumir las implicaciones éticas de nuestras decisiones, incluido el haber conseguido trasformar enfermedades mortales en enfermos crónicos y dependientes, exigiendo, a veces, a la medicina un todo se puede. En la otra parte de la balanza está la evidencia de que, a pesar de los avances de la medicina, la tasa de mortalidad mundial sigue siendo del 100 por cien.

La eficiencia en los sistemas sanitarios de financiación pública, como es el español, no solo es fundamental para la viabilidad del mismo, sino que se convierte en un imperativo ético, más en un entorno donde el 40% de los costes están relacionados con la obtención de datos y gestión de la información, y donde cabe preguntarse si está garantizada toda la práctica clínica, en términos de calidad científica o si existe evidencia científica para todo cuanto hacemos. Las estancias hospitalarias inapropiadas suponen más del 25% del total y los ingresos inapropiados hasta el 27 %. Además somos el segundo país europeo en consumo de antibióticos según el Instituto Sueco para el control de las enfermedades infecciosas.

 Parece que la práctica clínica basada en la evidencia científica y la búsqueda de la eficiencia deben considerarse necesarias. Pero a más de la eficiencia, la ética. La existencia de recursos sanitarios limitados plantea problemas éticos a la sociedad y a los profesionales sanitarios en relación con la interrupción o moderación del esfuerzo terapéutico. Además, la formación sanitaria tradicional no ha preparado al profesional para afrontar este tipo de problemas.

No podemos obviar que la ciencia médica y las organizaciones para la prestación de servicios sanitarios han avanzado en las últimas décadas más que en toda la historia de la humanidad y a la vez, en ninguna época como en la actual se han planteado tantos y tan complejos dilemas éticos a los profesionales sanitarios. El dilema ético en la limitación del esfuerzo terapéutico ante recursos sanitarios limitados se basa en que la utilización de ellos en un paciente, lleva implícito negarlos a otro, dada su limitación. 

Pero también existe dilema ético al definir hacia donde debe ir el dinero de la investigación sanitaria pública: ¿en qué medicamentos se ha de invertir?, ¿se debe investigar en la obesidad y en su tratamiento o por el contrario debemos invertir en salud pública?, ¿invertir en transplantes o en conocer mejor la enfermedad de Alzheimer?, ¿concienciar sobre el electromagnetismo o sobre los accidentes de tráfico?, ¿investigar sobre la hormona que regula el apetito, sobre la infertilidad y la impotencia masculina o sobre otros medicamentos?, ¿Cómo se financiarán los nuevos tratamientos con terapias génicas y como se generará el debate ético sobre sus indicaciones?. ¿Qué tipo de impuestos y quién los soportará para mantener el sistema sanitario público?, etc.

Lamentablemente, la medicina actual que compagina las mayores cotas de eficacia de toda la historia de la humanidad en el tratamiento de las enfermedades y sus consecuencias, vive en un mundo en el que la queja mayor es la deshumanización. La medicina basada solo en hechos científicos resulta vacía si no se incorporan valores, en especial en la asistencia a los mayores, enfermos crónicos y otros colectivos, entendidas las necesidades en términos de calidad de vida, apoyo social y continuidad de la asistencia. Y aquí está una reflexión a los gestores sanitarios: de gestionar organizaciones sanitarias y enfermedades a gestionar necesidades de las personas enfermas.

En breve espacio de tiempo hemos pasado de la gestión sanitaria de la eficacia, a la gestión sanitaria de la eficiencia, como imperativo ético, estando en los albores de la gestión sanitaria de las voluntades, los comportamientos y los valores. Además este es un debate del que no pueden ser ajenas las Universidades y las autoridades sanitarias y sociales. La educación es un hecho y una función social que juega un rol decisivo en la incorporación de valores, saberes y técnicas de una determinada civilización y se identifica, en nuestros días como uno de los fenómenos más rentables desde el punto de vista sanitario y social. 

Ante un clásico sistema sanitario y un nuevo modelo social, el abordaje del nuevo marco sanitario ha de ser multidisciplinar y no exclusivamente médico, ni hospitalario. Todos los profesionales de las ciencias de la salud han de tejer una red de servicios que tengan como centro las necesidades de los ciudadanos enfermos y de sus familias.

Virgilio sentenciaba que “la fortuna ayuda a los que se atreven”, pero ¿los Gestores de la Salud estamos preparados para ello? ¿Nos atrevemos a lidiar este cambio e ir más allá de la búsqueda de la eficiencia ? Pues bien, lideremos este cambio que pasa por poner al paciente y su entorno en el centro del amplio sistema sanitario y, a la vez garantizar la aplicación de prácticas adecuadas y eficientes, utilizando las nuevas tecnologías y la comunicación para compartir resultados. No solo será suficiente, en un futuro, ser eficientes o aportar dinero al sistema sanitario, harán falta más sensibilidades y talento social, unidos a la valentía de afrontar cambios, incluidos el del rol y perfil del gestor sanitario en el futuro.

Mariano Guerrero. Director de Planificación y Proyectos de Ribera Salud grupo y  Secretario de la Junta Directiva de SEDISA