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domingo, 30 de diciembre de 2012

REFLEXIONES SOBRE LA HUMANIZACION DE LAS INFRAESTRUCTURAS SANITARIAS



A medida que la tecnología avanza y se incrementa el número de aparatos, de diagnóstico, equipos de procesos de información, etc, los centros sanitarios se vuelven más fríos ante la percepción de los pacientes y de los profesionales, trasmitiendo una idea de deshumanización del proceso clínico.

En el ámbito de la arquitectura hospitalaria tampoco la Humanización es un fenómeno nuevo. Sin embargo, habitualmente se le ha dado un enfoque bastante superficial. El cuidado del mobiliario, el aspecto cromático, el equipamiento de las habitaciones con televisión, teléfono y climatización individual son, sin duda, de gran importancia, pero no es suficiente para mejorar el espacio del paciente. Son, en realidad, “soluciones cosméticas”.

En palabras de la arquitecto Sonia Cedrés de Bello ”Es ampliamente debatido los efectos del ambiente físico sobre la salud y satisfacción de los usuarios de los ambientes hospitalarios, así como también la percepción del ambiente y sus efectos tranquilizadores y terapéuticos en los pacientes. Se señalan algunos criterios de diseño, como son seguridad y privacidad, que contribuyen a humanizar el ambiente físico, promover la salvaguarda y elevar la dignidad de cada persona como usuario de un establecimiento de salud. Se presenta la calidad de la edificación como una respuesta a los requerimientos de los usuarios”.

A la hora de afrontar un proyecto de humanización de las infraestructuras es necesario observar y trabajar tanto los requerimientos conceptuales funcionales, técnicos, organizacionales  y psicosociales.

Un enfoque que apueste por una mayor eficiencia, debe apostar por la reordenación de los espacios que parta de un replanteamiento de las funcionalidades del edificio y la forma que ahora se realizan, buscando un equilibrio en los mismos, respetando espacios privados y públicos, apostando por reducir los factores de estrés que en el centro sufren los pacientes, como son:
- No familiaridad con el entorno
- Pérdida de independencia
- Insuficiencia o dificultad de comprensión de la información
- Consecuencias del tratamiento y/o efectos de enfermedades severas
- Separación de la familia
- Aspectos psicológicos relacionados con la medicación  

Que hay que trabajar




 
 
 
 
 

 



Objetivos específicos de la humanización de las infraestructuras

- Incremento de la capacidad de respuesta mediante la optimización de las infraestructuras de los centros sanitarios:
     

- Facilitando la realización material del servicio asistencial a través de soluciones sencillas prácticas y duraderas (sostenibles).


- Logrando un ambiente más Humanizado y confiable, generando percepciones positivas en los pacientes, familiares y profesionales.


- Haciendo de los centros un entorno de trabajo más agradable, logrando una mayor cooperación entre los departamentos y servicios.


- Consiguiendo que el aspecto físico y simbólico de los centros ayude a transmitir una imagen de eficacia.


- Reduciendo los riesgos a que están expuestos los miembros del centro.


- Facilitando la generación de confianza entre los profesionales y de estos con la Institución.



- Incremento del nivel de confianza e involucración del ciudadano en el sistema sanitario gracias a las mejoras efectuadas en las infraestructuras

- Logrando un índice de confianza más elevado sumando a la práctica asistencial otros criterios de medición.


- Sirviendo de base a otras mejoras en aspectos diferentes relacionados con las infraestructuras.


- Facilitando el tránsito del usuario por los centros del Sistema y reducir el tiempo empleado.


- Aproximando al ciudadano y la realidad del centro.


- Logrando un ambiente más Humanizado, confiable y confortable


- Generando percepciones positivas en los pacientes y familiares.


- Incrementando la eficiencia general


- Agilizando los circuitos dentro del centro y facilitar la localización y coordinación.


- Incrementando el rendimiento de la planificación y la asignación de recursos


- Eliminando barreras e ineficiencias ocultas


- Elevando los estándares de calidad de los centros y en los procesos actualmente establecidos


- Haciendo emerger nuevas oportunidades de mejora e innovación




Antonio Burgueño Jerez
Patrono Fundación Pro Humanismo y Eficiencia en la Sanidad


domingo, 23 de diciembre de 2012

NUESTRAS CONVICCIONES Y EMOCIONES ANTE LOS CAMBIOS: POSIBLE FOCO DE DESCONFIANZAS




Estas ante una época de cambios profundos. En el mundo en el que vivimos quizás lo único cierto e inamovible es, precisamente, el cambio. Los acontecimientos van más deprisa que nosotros, las personas tardamos más en evolucionar que nuestro entorno, y do nos crea y genera distorsiones y conflictos como personas y, sin duda, como sociedad.

Todo cambia, y esos cambios profundos en no pocas ocasiones se contraponen a nuestras convicciones, a nuestras formas de entender las cosas hoy. Para más confusión intentamos imaginar el futuro y lo hacemos habitualmente sobre nuestras experiencias pasadas. En otras palabras, proyectamos el pasado al futuro.
Pensar en el futuro y enfrentarse a los cambios supone que debemos replantearnos una y otra vez nuestras convicciones y nuestras opiniones de las cosas y las circunstancias. Y eso es difícil desde el momento que desde pequeños nos han enseñado a que hay que tener opiniones firmes y que está mal visto cambiar de criterio.
Como afirma Eduard Punset en su Libro “viaje al poder de la mente”. Los humanos podemos cambiar de opinión, pero odiamos tener que hacerlo. Se considera socialmente una frivolidad el hacerlo, y lo contrario una señal de cordura y lealtad. Estamos ante otro de los paradigmas falsos de esta sociedad.

Sin embargo, nos llenamos la boca en decir que debemos aprender de los errores. Esta es una de las grandes paradojas equivocadas por las que guiamos nuestro comportamiento.

¿Realmente sabemos aprender de nuestros errores? Tengo mis dudas. En primer lugar porque para aprender de ellos primero hay que reconocerlos. Y después aprender.

Para poder aprender es preciso desaprender primero. Es una técnica que los psicólogos utilizan a menudo con fines terapéuticos, pero que rara vez se utiliza con fines cognitivos.

Estamos una sociedad que castiga el error por lo que nuestra tendencia es a ocultarlos. Y además pocas personas realmente se cuestionan sus planteamientos y actos en pos de una mejora personal. Se requiere para ello la suficiente humildad como para ello. Otro valor fundamental para que el aprendizaje ocurra es, sin duda, el respeto y valoración hacia las opiniones y planteamientos de los otros. ¿Cuántas personas conocemos que realmente hagan este ejercicio?

Siguiendo con las interesantes reflexiones que Punset nos plantea, por otra parte, las convicciones propias nos distorsionan la realidad de las cosas. Tendemos a deformarlas o, cuanto menos adaptarlas a lo que queremos entender. Hasta en eso somos subjetivos. Y lo peor de todo es que seguimos nuestra visión como la verdad absoluta.

En definitiva, un cóctel que conlleve que nos cueste tremendamente cambiar de opinión. Se ha comprobado que existen las bases neurológicas del axioma popular según el cual, una vez tomada una decisión es difícil cambiarla.

Experimentos como el de los psicólogos C.Travis y E. Aronson, demuestran que hay zonas activas del neocortex cerebral que, literalmente se bloquean cuando se dan informaciones disonantes con sus convicciones, generando desasosiego y estrés a la persona.

Ignoramos nuestros mecanismos de decisión, no controlamos las emociones, decidimos en función de lo que creemos y no de lo que vemos, nos cuesta cambiar de opinión

Al fin y al cabo se trata de desarrollar las habilidades personales y de interrelación con el fin de incrementar la confianza en nosotros mismos y con los demás.

Antonio Burgueño Jerez
Patrono Fundación Pro Humanismo y Eficiencia en la Sanidad

domingo, 16 de diciembre de 2012

Sobre la contribución de las ciencias empresariales a la sociedad…y a la gestión pública


Me preocupa la ligereza con la que se habla y se minusvalora la gestión y a los gestores. Se asocian la actividad a una elite, a un poder, que lejos tiene que ver con la realidad.  Lo que aquí conocemos como gestión es, en realidad, lo que los americanos llaman Management. No soy partidario de los anglicanismos, pero hay que reconocer que hay casos como este que en una palabra consiguen aglutinar un montón de conceptos. Lo que les hace de imposible traducción.
Dirigir Instituciones es una profesión y una ciencia. Y hay que estar cualificado para ello. Requiere de saber asumir unas responsabilidades, ejercer unas tareas y tener las competencias necesarias para ello. No todo vale.
Un libro muy interesante que resume la realidad del management, es "La gerencia. Tareas, responsabilidades y prácticas" de Peter F.Drucker. Recogemos aquí algunas reflexiones de este gurú:

- El management es una posición, pero sobre todo es una disciplina y un campo de estudio. Es una ciencia. Es una profesión, y una disciplina, y su desempeño debe basarse en la responsabilidad. En otras palabras, la esencia de la gerencia no es la riqueza ni el rango, sino su responsabilidad.
- Si queremos que las instituciones funcionen necesitamos administraciones eficaces.
- La administración empresarial es el modelo, es donde nace y se desarrolla la ciencia del management, siendo la administración pública una adaptación de la misma en busca de eficiencias.
- La empresa fue cronológicamente la primera institución moderna. Y desde entonces ha tenido que irse adaptando a su entorno. Necesidad que no ha sentido más que esporádicamente la Administración Pública.
- La empresa es el eje de creación de riqueza en la sociedad actual, y hacerlo más allá de las fronteras y naciones, concentrando saberes y conocimiento que trasciende con mucho las barreras nacionales.
- La ciencia empresarial es la que ha impulsado en el último siglo la organización eficiente, pues dicha eficiencia solo ha sido sentido relativa y esporádicamente por la administración ubica, la cual se nutre de las ciencias empresariales para lograr mejoras eficientes.
- La sociedad desarrollada moderna, depende del liderazgo de los directivos de las grandes instituciones. Dependen de su conocimiento, su visión y de su responsabilidad.
- En sus inicios, se trataba de aspectos organizativos, de dimensionamiento de plantillas, diseño de puestos de finanzas y de contabilidad. Era la época de los ingenieros, de organización de la producción.
- Como anécdota, Sir Stafford Cripps (1989-1952) canciller del Tesoro de Gran Bretaña del primer gobierno laborista de post guerra, era un socialista convencido. Inventó los equipos de productividad de empresarios y gerentes británicos, y fueron enviados a Estados Unidos para aprender las ciencias del Management.
- El management produce desarrollo económico y social y, por lo tanto, ahorros e inversión de capital. Así lo entendieron los japoneses ante su liberación en los 50 y los países comunistas. Es la base de conocimiento de desarrollo social, sobre todo cuando se atraviesa momentos críticos.
- Cualquier desarrollo económico a nivel mundial es el resultado del trabajo sistemático y definido de formación de los gestores y el management.
- El management tiene que meditar la misión de la institución, fijar sus objetivos y organizar sus recursos para obtener los resultados para obtener los resultados que la institución debe aportar. Necesita organizar el trabajo. Es responsable de sus resultados.
- El management es práctica más que ciencia, igual que la medicina. Toma decisiones en condiciones de incertidumbre y las mismas no tienen un resultado matemático. Su práctica se basa tanto en el conocimiento como en la responsabilidad. Debe meditar sus valores, y su compromiso con la sociedad. Está condicionado por sus valores y la cultura. Sin duda, una empresa existe para servir a la sociedad.
- La gestión pública siempre se ha nutrido de los avances del management.
- Como ciencia, como cuerpo del saber, como dice Peter Drucker, una de las ciencias que más ha aportado a la sociedad, sobre todo en momentos difíciles, Cuando la escasez de recursos es la nota dominante, como es el caso de postguerras o necesidad de desarrollar países, más allá de momentos de crisis económica, el management ha jugado un papel fundamental.

Seguiremos reflexionando y profundizando en el tema. Hay mucho que hablar…

Antonio Burgueño Jerez
Patrono Fundación Pro Humanismo y Eficiencia en la Sanidad

domingo, 9 de diciembre de 2012

PERO… ¿QUÉ ES REALMENTE LA CALIDAD?... Y ¿COMO TRABAJARLA? Unareflexión sobre este asunto.


En primer lugar precisemos el concepto: uno de los errores principales de la comunicación es que en ocasiones utilizamos la misma palabra para expresar cosas diferentes. Mismo significante distintos significados. Es una de las principales barreras a la comunicación. Es lo que los americanos llaman “misscommunication”.
Pues la calidad es uno de esos conceptos que ya no sabemos si significa muchas cosas o nada, O lo es todo. Es una de esas palabras (como humanismo) que de tanto usarlas y mal usarlas las hemos vaciado de contenido. Y sin embargo apelamos a ella habitualmente.
Uno de los principales errores es utilizar la palabra “calidad”como sinónimo de grandes prestaciones de algo, como vulgarmente ocurre. Sin embargo, el diccionario, entre sus acepciones destaca, para nuestro caso, “propiedado conjunto de propiedades inherentes a algo, que permiten juzgar su valor”.
Sin entrar en detalles conceptuales que derivarían con seguridad en más de una reflexión en este blog, y cuando hablamos de la prestación de servicios, calidad debe ser entendida como adecuación de los elementos y recursos de una organización para lograr los mejores resultados posibles en el estado de salud y en la calidad de vida de pacientes y usuarios.
En definitiva, se trata de hacer las cosas lo mejor posible,en términos de recursos empleados, utilización de tiempo, cuidando los factores humanos de la relación,  procurando minimizar los errores, haciendo a cada paciente lo que hay que hacerle, etc.
Se trata de hacer una organización eficiente, pensada engañarse la confianza del paciente.
En todo esto de la calidad creo que hay dos premisas irrefutables para abordarla:
- Desde el punto de vista de gestión de la misma, lograr servicios de calidad es cosa de todos y cada uno de los integrantes de la organización. Desde el punto de vista humano es, además de programas o sistemas de calidad, una actitud individual y una cultura de la organización.Es más, por muchos sistemas, certificaciones, indicadores, que se desarrollen,sin el factor actitudinal (individual y colectivo) la gestión de la calidad fracasará.O, como suele decirse, será “papel mojado”.
- Al ciudadano lo que realmente le importa es que le den respuesta a su problema en un tiempo prudencial, que le hagan lo que tengan que hacerle, y que lo le traten como se merece. Y poder confiar en los profesionales que le atienden.
Atendiendo a estas dos premisas se puede y se debe organizarla gestión de la calidad en las organizaciones sanitarias, lo que en la práctica supone:
 
- Ir más allá de la participación. Hay que pasar a la autorresponsabilidad. Es lo que se conoce como empowerment
- Crear equipos de trabajo de los aspectos clave: decisiones clínicas, organización del trabajo, proceso asistencial y subprocesos, calidad percibida, comunicación (a todos los niveles), interrelaciones con terceros,formación y capacitación necesaria, la seguridad en la actuación clínica,indicadores…
- Esos equipos multidisciplinares deben crearse en cada Unidad y Área Asistencial. Deben contemplar todas las perspectivas de la actividad asistencial, dando protagonismo y actuación cuanta mejor gente mejor,estableciendo metodologías de proyecto para el buen fin del mismo. Los componentes de los equipos multidicilplinares van a depender del objetivo que se trate. Salvó en temas más concretos, deberían tomar parte de los equipos tanto personal de apoyo, auxiliares, admisión, enfermería... Cada miembro del equipo aporta su visión del equipo, que sumada a la del resto nos aproxima mas a la visión real de las cosas
- Introducir la cultura del cuestionamiento. Preguntarnos todos los días como hacer mejor las cosas. Instintivamente
- Orientar las comisiones clínicas a los fines estratégicos organizacionales. Deben tener una organización y coordinación y sobre todo deben trabajar conforme a unas normas y documentación estandarizada para que finalmente sean útiles a la organización.
- Asumir un rol asesor por parte de los equipos equipos de dirección involucrados, así como los técnicos de apoyo.
Los sistemas de calidad estandarizados, certificados de calidad, los reconocimientos son buenos ni son una consecuencia y no un fin en sí mismo. Pero están más centrados en los estándares que en las personas. Su cumplimiento realmente no garantiza que el servicio sea prestado en los términos que tanto como el profesional como el paciente entienden como óptimo ( o más que eso, si se prefiere). Ni mucho menos su mejora diaria.
Es importante que los procesos y procedimientos se cumplan,parece de Perogrullo pero no lo es.  No pocas veces nos encontramos que se han escrito procesos, se han revisado ya probado pero no se han trasferido al puesto de trabajo. Esta es la parte más compleja, pues que se logre es cuestión puramente del factor humano. El que realiza la tarea tiene que aceptarlo o trabajar desde la imposición. Trabajar desde la imposición lleva al fracaso, sin remisión. Lo más práctico es que los procesos sean realizados por los que van a aplicarlos y que bien conocen la tarea y deben saber hacerse las preguntas correctas para su mejora.
  
Y todo ello debe ser medido. Estamos en una era que tenemos un problema por exceso de información, por lo que el reto es filtrarla, priorizarla y hacerla útil para el día a día. Hemos basado la medición de la calidad en términos de satisfacción, de cumplimiento de expectativas, y hemos actuado en consecuencia, es decir, en su mejora. Y dado que la misma se basa en superar expectativas, se ha producido un efecto perverso de la misma cuya principal característica ha sido que hemos enseñado a los pacientes a ser exigentes. Y hemos cedido, con el consecuente incremento de costes.
Sin embargo, la sanidad tiene su propio parámetro de medida: la confianza, la cual se basa tanto es aspectos técnicos como humanos, complementarios e indivisibles. Tema central de este blog y de esta fundación.


Antonio Burgueño Jerez
Patrono Fundación Pro Humanismo y Eficiencia en la Sanidad

domingo, 2 de diciembre de 2012

Deliberaciones en torno al problema de la realidad formativa y el empleo... Oportunidades y oportunidad del sector sanitario.


Los datos que nos está ofreciendo el I.N.E.[i] son desoladores, la situación es la siguiente:

Activos
23.098,4
- Ocupados
17.320,3
- Parados
5.778,1

En principio los datos en si mismo nos muestran una situación muy crítica con casi 6 millones de parados, pero si desglosamos los mismos:

AMBOS SEXOS
 
5.778,1
De 16 a 19 años
241,6
De 20 a 24 años
728,6
De 25 a 54 años
4.304,0
De 55 años y más
503,9
HOMBRES
 
3.103,3
De 16 a 19 años
133,2
De 20 a 24 años
389,8
De 25 a 54 años
2.291,1
De 55 años y más
289,2
MUJERES
 
2.674,7
De 16 a 19 años
108,4
De 20 a 24 años
338,8
De 25 a 54 años
2.012,8
De 55 años y más
214,7
TOTAL  PARADOS
 
5.778,1
Agricultura
298,4
Industria
309,1
Construcción
405,8
Servicios
1.637,4
Perdieron su empleo hace más de 1 año
2.576,1
Buscan primer empleo
551,3

 

Lo primero que vamos a observar es que la población comprendida entre 16 y 24 años supone el 17%, además hay un 45 % que lleva mas de un año en paro.

¿Qué se puede hacer para intentar cambiar esta situación?

En primer lugar hay que tomar medidas urgentes que incrementen la actividad económica pero esto no será suficiente porque la población en paro no se encuentra en situación de enfrentarse a nuevas actividades laborales. Esto es debido a que la burbuja inmobiliaria desplazo a muchos jóvenes que estaban en periodo de educación a trabajar en la construcción incentivados por los elevados sueldos que se pagaban. El sector construcción en este momento supone el 7 % de la población parada y es el primero al que se debe reciclar para que pueda ser “empleable” en otro sector ya que no se van a volver a dar tasas de construcción similares.
El Gobierno debe fomentar planes de formación para que aquellas empresas que tienen perspectivas de crecimiento a medio plazo puedan asumir esa formación subvencionada de forma que, además de asegurarse empleados que estén preparados e integrados en la empresa, el coste de relevo será mínimo. Es mas, la generación denominada “ni-ni” que tanto se menciona últimamente, debe empezar a formarse ya que las empresas sufrirán unos desfases temporales de conocimiento muy grandes entre los empleados que van envejeciendo y la generación que debe sustituirlos.
¿Es malo que nuestros jóvenes estudiantes emigren? No necesariamente. Debemos ser lo suficientemente inteligentes para intentar repatriar a éstos con políticas de incentivación de contratación en los sectores mas estratégicos con la ventaja añadida de que ya estarán entrenados.
Finalmente, ¿Que sectores debemos promocionar? Si queremos reducir el paro deberemos ir a aquellos que sean intensivos en mano de obra. El sector mas intensivo en mano de obra es el de servicios. En este sector España es, precisamente un potencia mundial, liderando el mismo el Turismo y a continuación un sector que está en plena eclosión como es el sanitario. Debemos reforzar nuestra situación en ambos con políticas de fomento de la calidad y de la innovación con un objetivo claro que es intentar ser la Florida de Europa. Evidentemente no hay que descuidar el sector industrial pero una gran inversión y fomento de un proyecto como puede ser la fabricación de coches eléctricos solo disminuiría el paro en, aproximadamente, 2 ó 3 mil personas.
La sanidad es una industria que mueve miles de millones al año, supone aproximadamente el 8,5 % del P.I.B., y una gestión enfocada a potenciarla incrementando su capacidad de atracción más allá de nuestras fronteras, generando ingresos que ayuden a soportarla, logrará soportar y rentabilizar el esfuerzo que hacemos como sociedad para tener la sanidad que tanto nos gusta. Además, el incremento de ingresos por actividad privada permitirá obtener economías de escala en la parte pública dando mayor sostenibilidad al sistema.
El problema de la insostenibilidad de la sanidad hoy es más una cuestión de ingresos que de gastos. Y ese cambio de mentalidad, que supere la miopía del prestador público, requiere de profesionales de la gestión en el marco adecuado. En un marco que permita la aplicación de la ciencias del management. La gestión pública está demasiado limitada para ello. Haciendo un símil, no se puede hacer cirugía cardíaca en un consultorio, ni tampoco hacerla el médico de familia.
Los poderes públicos deben fomentar la formación en todos aquellos sectores que refuerzan la marca España y que, a pesar de que nuestro ánimo esté muy bajo, son y deben seguir siendo un referente mundial.
Antonio Burgueño Jerez y Francisco Álvarez Rodríguez
Patronos Fundacion Pro Humanismo y Eficiencia en la Sanidad

[i] Encuesta de Población Activa, 3T de 2012

domingo, 25 de noviembre de 2012

GENTE TÓXICA: DINAMITA PARA LA AUTOCONFIANZA Y PARA LAS RELACIONES INTERPERSONALES


La semana pasada estuvimos reflexionando sobre las emociones destructivas, un tema muy bien tratado por Daniel Goleman en un libro que lleva ese nombre. Consecuencia de esas emociones, nos encontramos a personas que son auténticos torpedos a la línea de flotación de nuestra estabilidad emocional y a nuestro bienestar: son las que Bernardo Stamateas denomina Gente Tóxica, concepto que da nombre a su libro, altamente recomendable por cierto.
En todo grupo humano puede haber gente que nos intoxican, que nos incomodan, que rompen nuestra estabilidad. Y pueden estar en nuestro entorno más cercano o no. Son personas que nos generar dolor y que nos evalúan permanentemente.
El problema no es tanto que estén, eso no podemos controlarlo ni evitarlo en no pocas ocasiones- El problema es que les permitimos entrar en nuestra vida e influir en nosotros, Y eso si podemos, y debemos, evitarlo. Se trata de aprender a cómo hacerlo. Hay que aprender a detectarlos, conectar con la gente correcta, controlar nuestras emociones. Debemos caminar hacia la autonomía mental, libres de culpas falsas y ajenas.
Otra de las características de las personas tóxicas es que potencian nuestras debilidades y minar nuestra confianza en nosotros mismos. No apoyan lo que hacemos y destrozan nuestras ilusiones.

Pero ¿por qué ocurre eso? ¿Porqué hay personas que se comportan así? Stamateas afirma que la clave está en nuestras necesidades como humanos (Físicas, emocionales, intelectuales y espirituales).  La ausencia de satisfacción de alguna de ellas nos influye en el comportamiento, hasta el punto de ser malos para los demás.
Estas personas nos hacen descentrarnos de nuestros objetivos, nos reconducen hacia actitudes, miedos y acciones que nos desenfocan de lo que realmente nos satisface, de nuestros objetivos personales, legítimos y necesarios. En ese proceso autodestructivo se encadenan sentimientos de culpa (influidos por otros o por uno mismo) que frenan nuestro potencial. El sentimiento de culpa es, en definitiva, venganza, enfado y boicot contra uno mismo.  Una espiral muy peligrosa que lo convierte en una de las emociones más destructivas. Condiciona, por otra parte,  nuestra percepción de las cosas y las inducirá hacia los demás. Nos volvemos más vulnerables. Y si la dejamos crecer nos lleva a bloquear nuestras ilusiones y sueños.
No dejemos, pues, que los demás manejen nuestras emociones: mi jefe me pone de los nervios, me has estropeado el día. Etc. Debemos tener más autocontrol.
¿Cuáles son esos perfiles? A juicio de Stamateas, los perfiles tóxicos son:

- El descalificador
- El agresivo verbal, que da para otra reflexión por si mismo
- El falso
- El chismoso
- El jefe autoritario, caracterizado por ausencia de confianza, por someter su opinión a la de los demás, soberbia, miedo, se sienten amenazados.
- El manipulador
- El neurótico
- El orgulloso por exceso de confianza
- El quejoso (el que quiere quejarse siempre encuentra motivo)
- El psicópata, hay más de los que parece. No se les ve, están integrados en la sociedad. Se caracterizan por no sentir culpa por el daño causado, muestra una imagen falsa todo el tiempo, utilizan a las personas, sólo ansían poder, se ofende por todo, quieren controlar, son resentidos y amargados, son egocéntricos en demasía, son fríos..
- El envidioso: La envidia le coloca en un estado de continua insatisfacción y de queja permanente. La excelencia y el triunfo siempre traen envidia de terceros. Sin duda es un sentimiento destructivo, si tienes éxito serás perseguido. Despierta la venganza y el odio. Es una persona que juzga y opina sobre todo. Es un verdugo social. Lleva a actitudes de destrucción a través de la persecución y la calumnia. Se enfoca en el éxito del otro, no en sus sacrificios y esfuerzos para el logro.

- El mediocre: se resigna a ser uno más. Se pliega al conformismo, con miedo a lo desconocido. A este respecto, destaca la cita de Einstein “el mundo que hemos fabricado como resultado del nivel de pensamiento que hemos utilizado hasta ahora crea problemas que no podemos solucionar con el mismo nivel de pensamiento en el que los creamos. La mediocridad es contagiosa. Hemos hecho virtud de la moderación. De ahí nace el exceso de envidia en nuestra sociedad.”

Antonio Burgueño Jerez
Patrono Fundación Pro Humanismo y Eficiencia en la Sanidad




 

domingo, 18 de noviembre de 2012

LAS EMOCIONES DESTRUCTIVAS: MUROS AL ENTENDIMIENTO Y A LA CONFIANZA


A nadie se le escapa que odios, egoísmos, egocentrismos, orgullos mal entendidos dificultan día a día nuestra convivencia. También tenemos claro que lo opuesto (humildad, generosidad, autocontrol, etc) producen el efecto contrario: nos ayudan a crear climas de confianza, entre los individuos y con nosotros mismos.
Huyo siempre de poner títulos negativos. Lo negativo se contagia a toda nuestra realidad, y negativiza (valga la redundancia) nuestra percepción de las cosas y las personas. Pero el tema de hoy es un negativo per sé.
Hace muchos años llegó a mis manos un libro escrito por Daniel Goleman (conocido por la Inteligencia Emocional) titulado “Emociones destructivas, como entenderlas y mejorarlas”. Me hizo pensar. Y como dicen que hay dos tipos de tontos (los que prestan los libros y los que los devuelven) me quede sin él. Me lo he vuelto a comprar, y su relectura me hace volver a reflexionar sobre algo tan preocupante.
El libro está basado en los diálogos entre el Dalai Lama y diversos científicos, psicólogos, monjes y filósofos. Pone de relieve la poca vida interior que tenemos en occidente, pues la inmensa mayoría damos mayor importancia a lo exterior, a lo que se ve, a las relaciones con los demás. Como decía Stephen R.Covey en su libro “Los 7 hábitos de la gente altamente efectiva”, lo primero tiene que ser la victoria interior y, sólo así, se logrará la victoria exterior. Damos, en definitiva, demasiada importancia a las relaciones sociales. Como consecuencia de ello sufrimos una “analfabetismo emocional”, no nos enseñan a  entender y controlar nuestras emociones, tanto positivas como negativas.
Las emociones son condiciones propias e inherentes al ser humano. Son respuestas del cerebro y suponen el verdadero motivante de nuestras acciones y el gran condicionante de nuestras conductas. Las emociones que sentimos condicionan la percepción que tenemos tanto de nosotros mismos como de lo que nos rodea. Y las mismas son condicionantes asimismo de la confianza, pues la misma genera a su vez emociones positivas.
Sin embargo hay algunas que dañan a los demás o a nosotros mismos. Son las que Goleman denomina emociones destructivas, por contraponerlas a las emociones constructivas. Son el verdadero cáncer de la sociedad actual. Y, como le cáncer, puede ser curado o llevarnos a un drástico final.
Las emociones destructivas nublan el cerebro y la razón. Nos llevan a  decir cosas y a realizar acciones de las que después fácilmente nos arrepentiremos. No en vano, se originan en el cerebro reptilíneo, que  la parte del cerebro que compartimos con los animales. Da que pensar.
Pero, ¿Cuáles son esas emociones o estados mentales destructivos? Como se suele decir vulgarmente, “esa pregunta da para una tesis”. Hay quien opina que las dos emociones básicas son la atracción y el rechazo. De ellas se derivan todas las demás. Sin embargo, las escrituras budistas hablan de ochenta y cuatro mil tipos de emociones negativas. Por practicidad, destacaremos cinco principales: odio, deseo, ignorancia, orgullo y envidia.
El odio es la más destructiva de todas las emociones. Al primero y al que más destruye es al que sufre, sin duda, pero sus secuelas se dejan sentir después. Lo difícil de lograr, sin duda, es tener la capacidad de no odiar. Está relacionado con otras emociones, como el resentimiento, la enemistad, el desprecio, la aversión, etc.
Para los budistas hay tres venenos: el odio, deseo y la ignorancia. A nosotros nos sorprende que la ignorancia sea una emoción. Lo de destructivo a mí por lo menos no. Ya se sabe que la ignorancia es temeraria. Para ellos la ignorancia también nubla el cerebro, por lo que debe ser considerada como una emoción. Sin embargo, para nosotros, el deseo es considerado como positivo, si bien puede convertirse en destructivo cuando se convierte en adictivo, o cuando se confunden deseos con necesidades.
De la envidia mejor no hablar. Sin duda “es el deporte nacional”. Hay quien dice que hay envidia sana, que despierta deseos de querer ser o tener. Sin duda otro debate
La ira, las fobias, el egocentrismo, egoísmo, odio a uno mismo, ausencia o baja autoestima, exceso de confianza, desprecio, indignación, miedo, vergüenza, venganza, culpa... y un largo etc, son los ladrillos del  muro de la falta de entendimiento en nuestro día a día. Pensemos sobre ello y preguntémonos cómo podemos superarlas o contrarrestarlas.
Lo primero hay que determinar si podemos liberarnos por completo de las emociones destructivas. Los budistas y los neurocientíficos coinciden en este punto al afirmar que la cuestión primordial es el entrenamiento de la mente. Occidente controla ciertas emociones destructivas con la farmacología. Sin embargo, dada la característica del cerebro conocida como plasticidad, podemos moldear nuestra respuesta y comportamiento, como se aprenden habilidades intelectuales o físicas. A este respecto recomiendo el libro de Eduard Punset el “alma está en el cerebro”.
Para lograr superar esos estados emocionales es importante cuidar el lenguaje que utilizamos, pues condicionan la realidad que se crea el individuo e influye en la de terceros
Controlar cada día un poco más nuestras emociones nos ayuda a ser cada día más extraordinarios, mejores personas, lo que supondría en la práctica:
- Emanar sensación de bondad, pero como estado de la persona
- Falta de interés personal. Despreocupación por la satisfacción, fama, ego.
- Aportar a los demás, hacen que los demás se sienten a gusto con ellos.
- Capacidad de atención y concentración
Mucho que pensar y mucho camino que recorrer. Nos jugamos mucho.

Antonio Burgueño Jerez
Patrono Fundación Pro Humanismo y Eficiencia en la Sanidad
Jefe Desarrollo Negocio y Calidad Concesiones Ribera Salud

domingo, 11 de noviembre de 2012

UNA VISION HUMANISTA DE LA ECONOMIA (EFECTO) Y LA SANIDAD: LAS CONDUCTAS DE TODOS COMO CAUSA


A nadie se le escapa, que la realidad sanitaria actual está condicionada por el contexto económico y social de la cual es parte. Y, aunque parezca “de Perogrullo” he entendido oportuno destacarlo. Y ojo, que no estoy hablando de crisis, pues entiendo más oportuno hablar de la mayor escasez de recursos, los cuales son siempre finitos.
Y, aunque a algunos les cueste mucho enlazar la sanidad con la economía, la misma es humanista por definición. Ya a principios del siglo XX, el economista Alfred Marshall describió la economía como “El estudio de la humanidad en las actividades ordinarias de la vida”. Galbraith añadía que el concepto clave de la economía es la “escasez, que no debe confundirse con pobreza”.  Esto es cierto, ya que los deseos humanos son casi ilimitados y todas las sociedades tienen cantidades limitadas de recursos.  Y la prestación sanitaria, pública o privada,  no es ajeno a ello, obviamente. El debate de la insuficiencia financiera de la sanidad es, pues intrínseco a la misma, como actividad humana que es.
Por tanto, y desde el punto de vista de las decisiones económicas, se toman millones de ellas diariamente en nuestra sanidad. Lo hacemos todos, casi sin darnos cuenta. Y de nuestras decisiones depende la economía sanitaria de nuestro país.
La salud económica de nuestra sanidad, en esencia, es la resultante de la agregación de todas las decisiones y actuaciones de todos los actores del sistema. En otras palabras, es la consecuencia de las conductas individuales y colectivas en las diferentes situaciones y roles que jugamos. Todo ello condicionado, a su vez, por las emociones, percepciones, reflexiones, sentimientos, deseos, necesidades, nuestra propia historia... compleja cuestión por tanto.
Esta realidad queda oculta tras una compleja jerga económica, ya sea de la macroeconómica o de la propia de la gestión de las organizaciones. La misma no deja de ser condicionantes que alejan a la población en general y a los profesionales sanitarios en particular de una visión más sencilla y realista y cotidiana de la economía.
En resumen, la sanidad la hacemos todos, cada uno en su ámbito de responsabilidad, y todos juntos tenemos que ser capaces de hacer la mejor sanidad posible con los recursos siempre escasos, y que enmarcan nuestras decisiones. De ello depende la salud económica de nuestra sanidad. Y hay margen para el debate, pero obviar ciertas realidades puede llevarnos a planteamientos, cuanto menos poco realistas. No nos olvidemos. Teniendo esta premisa clara estamos en condiciones de enriquecernos con el debate. 
 

Antonio Burgueño Jerez
Patrono Fundación Pro Humanismo y Eficiencia en la Sanidad



domingo, 4 de noviembre de 2012

A PROPOSITO DEL LIBRO BLANCO DE LOS RECURSOS HUMANOS (III). NO LO LLAMEMOS INCENTIVOS. SOMOS PROFESIONALES

Reflexión de un profesional (ficticio)… aportando al debate en forma de hipotética carta
 
Estimado Sr/a:

Recientemente ha sido publicado que el Ministerio está impulsando un informe para estudiar planteamientos de mejora de la gestión de los Recursos Humanos. Grata noticia, la mera intención me congratula, y deseo que sea una iniciativa de éxito, por el bien de todos. Sólo un matiz, que no emborrona la iniciativa: lo de “Recursos Humanos” me asusta un poco, pues me duele sentirme recurso. Prefiero que se hable de los Equipos Profesionales.

Uno de los aspectos críticos que el Libro Blanco de los Recursos Humanos es el tema de la retribución. Me gustaría que se hiciera justicia y de verdad gane más el que mejor trabaje, y  no el que más hace, pues no necesariamente la cantidad corresponde con la calidad. Es más humano.

Si me permite quiero trasladarle unas reflexiones al respecto, por si pudieran ser de su consideración. Quiero aclarar que no hablo como individuo, sino que estas reflexiones están realizadas en clave colectiva, pensando en lo mejor para todos.

Me gustaría que no me hablaran de “incentivos”, es un término deshumanizado y me rebaja profesionalmente, pues mal profesional es aquel que sólo se mueve por recibir algo, como una gramola de las antiguas, que sólo sonaba si se le echaban monedas. Mi incitación a hacer algo está más en mis ilusiones,  mi compromiso con mi trabajo, mi organización, con nuestros pacientes. Está en definitiva en nuestra parte humana, que está muy por encima de lo pecuniario. No permitamos por tanto, que los incentivos perviertan la profesionalidad.

Soy feliz cuando hago cosas que tocan mis emociones, que me ilusionen. Y cuando lo hago en un marco que me siento respetado, valorado, integrado en un equipo, donde aprendo y me supero día a día. Me motivo tremendamente, y mis emociones y sentimientos adquieren un grado imposible de lograr con recompensas materiales.

Y sí, quiero que me den lo que me merezco, es parte del respeto, y que usted me exprese su respeto y agradecimiento compartiendo conmigo los frutos de nuestro esfuerzo. Pero por favor, le ruego no me incentiven. Soy persona.

Sé qué no es fácil conseguir que esto ocurra, que le pido que sea un líder humanista y todo lo que supone: que usted este también ilusionado, que tenga valores, que sepa organizar y hacer crecer a las personas y a los equipos. Pero estese usted tranquilo, porque no le pido que sea usted perfecto. Nadie lo es, aunque algunos intenten serlo, pero créame que esas personas me hacen desconfíe de ellas, algo ocultan, pues como dice el dicho "nadie es perfecto". Además que ser perfecto es, simplemente, aburrido, pues lo bonito en la vida es levantarse y luchar por ser mejor y lograr nuestros deseos, deseos legítimos que como personas tenemos y debemos tener. Yo lo tengo claro. Yo comprendí a Ronaldo cuando dijo que estaba triste. Claro, es humano, y cuando ya lo tienes todo te queda un vacío triste.. Los humanos necesitamos deseos e ilusiones.

En definitiva si le pido que lidere y gestione por emociones, le aseguró que todos juntos lograremos metas con el esfuerzo que tal vez ni nos imaginábamos. Y creceremos como personas y como profesionales. Y lo que es más importante, como equipo.

Quiero luchar con usted por hacer una Sanidad mejor cada día. Creo en ello, pero deseo ver su generosidad y agradecimiento compartiendo el éxito del mismo. ¿Sabía usted que Microsoft es la compañía con más millonarios porque aceptaron ser remunerados con acciones cuando estas apenas valían nada? Ya sé que puede malinterpretarse este ejemplo en un entorno sanitario, sobre todo si es público, pero confío en que usted sabrá interpretarlo adecuadamente y trasladarlo a nuestra realidad.

Créame qué esto es hacer realidad y práctico aquello que tanto se cacarea. Si sólo actuáramos por premios, como los animales, parte de estar potenciando el materialismo más denigrante, corremos el riesgo de que los mismos tengan un efecto perverso.

Todos hemos visto y vivido situaciones en las que las personas han dado lo mejor de sí por conseguir un fin común, como, por ejemplo, salvar su empresa aceptando incluso cobrar mas tarde e incluso apoyando reducciones salariales. Parece increíble, pero ocurre cuando de verdad se trabajen equipo, se confía en el equipo directivo y la organización sabe reconocer y devolver el esfuerzo realizado.

He oído muchas veces que esta reflexión es un mero juego de palabras. Lo acepto, pero si me he lanzado a escribirle esta carta es porque estoy convencido de que usted apreciara la gran diferencia que para mi supone el oír gracias por su esfuerzo, queremos compartir el resultado que juntos podemos lograr, mediante un ingreso extraordinario (u otro método), el cual por honestidad y claridad fijamos antes de iniciar el esfuerzo, frente a oír “si logra sus objetivos tendrá su caramelo... perdón, incentivo (me traiciona el subconsciente). En definitiva, gánese  mi confianza como líder y como organización.

Yo, por mi parte confío en usted. Créame que todos juntos podemos hacer una organización más humana cada día y, con ello, superarnos y lograr grandes objetivos, y crecer como personas.

¿Idealista o irrealista? Me confieso idealista, como humano tengo derecho a tenerlos. Es más, los necesito para vivir.

Atentamente

Un empleado idealista.

Antonio Burgueño Jerez
Patrono Fundación Pro Humanismo y Eficiencia en la Sanidad

domingo, 28 de octubre de 2012

REFLEXIONES SOBRE LA PROPUESTA DEL LIBRO BLANCO DE LOS RECURSOS HUMANOS (II) A propósito de la Formación: Una oportunidad para hacerla eficiente

En este post quiero seguir reflexionando sobre el libro blanco de los Recursos Humanos impulsado por el Ministerio y porque entiendo como una buena propuesta la elaboración de un Libro Blanco de los Recursos Humanos es una iniciativa digna de ser aplaudida.
En esta ocasión quiero detenerme en otro aspecto crucial del mismo: La formación, la cual tiene multitud de aristas y de fases a lo largo de la vida profesional. Y así mismo en la misma intervienen multitud de personas y organismos, públicos, privados y, dentro de ellos, de todo tipo. Quiero centrarme en la formación del profesional en ejercicio en los diferentes centros sanitarios.
La formación o capacitación para el desarrollo profesional es la mejor herramienta que se dispone para lograr que surjan y se produzcan tanto cambios como mejoras en la práctica asistencial actual hacia mayores eficiencias, así como mejoras a nivel organizacional.
De manera sucinta y desde mi punto de vista, el objetivo no puede ser otro que hacer una formación más eficiente. Más útil.
Anualmente, tanto las entidades sanitarias públicas como privadas disponen un presupuesto nada desdeñable destinado a la formación de sus profesionales. Presupuesto que es de los primeros en ser recortado cuando vienen mal dadas. Como pasa actualmente. Y lo es porque tradicionalmente ha sido interpretado y concebido como un gasto, de nulo o pequeño retorno. Porque la formación en la actualidad, habitualmente, es un gasto sin retorno, en palabras de mi buen amigo y gran profesional Manuel Otero, de la empresa Manpower, empresa que busca en sus servicio profesionales el mayor posible en el retorno de la inversión que sus clientes hacen en sus servicios.
Irónicamente, la capacitación, bien gestionada, debe convertirse en la gran herramienta de cambio cultural y dinamitador de cambios organizativos que lleven a una sanidad pública viable, en términos de recursos necesarios. Es decir, que lo que se trabaje en la acción formativa sea realmente aplicado al día siguiente en el puesto de trabajo.
En un diagnóstico rápido personal (aunque fruto de años de trabajo en los sistemas sanitarios subjetivo, entre otras cuestiones como formador, subjetivo), podemos concluir que la formación sanitaria en la actualidad se caracteriza, en general, porque:
- Los programas formativos carecen de estudio de necesidades previo, que ayude a “afinar el tiro” los mismos y con ello, “afinar la inversión”.
- Carece, en términos generales, de un alineamiento a las necesidades reales del sistema sanitario y las necesidades de desarrollo profesional consecuentes.
- La duración y contenidos de los mismos se estudian y analizan de manera aislada e individual, lejos de hacerse en un enfoque global que dejen sopesar mejor su oportunidad.
- Las metodologías de impartición que se emplean no suelen ser las más adecuadas a las necesidades reales.
- Las estructuras administrativas encarecen el coste de la misma.
- No pocas veces, carecen de un enfoque práctico en contenidos y métodos formativos.
- Carecen de planteamientos y metodologías para lograr que lo que se pretende formar sea transferido y útil al puesto de trabajo.

La transferencia al puesto: la utilidad práctica de la formación

Este aspecto, el de la transferencia de la información ha sido una cuestión de estudio y trabajo. T- Baldwin y K.Ford publicaron un estudio donde se dibujaba la curva de la transferencia del aprendizaje, donde concluían que al finalizar un periodo de 12 meses de la acción formativa, tan  sólo se utilizaba una media del 15% de lo aprendido. Y eso hablando de programas formativos que partían de estudios de necesidades. Datos para pensar, sin duda.



Hemos de evolucionar por tanto, nuestros planteamientos de la formación superando el concepto de “enseñar”, apostando por generar un clima de “aprendizaje continuo”, aplicando aquella máxima de “lo escucho y lo olvido, lo veo y lo recuerdo, lo hago y lo comprendo”
Reinventemos pues la formación e invirtamos con ello en una sanidad que mejore su eficiencia y calidad día a día. Aprovechemos la oportunidad. Estamos obligados.

Antonio Burgueño Jerez
Patrono Fundación Pro Humanismo y Eficiencia en la Sanidad
Jefe Desarrollo de Negocio y Calidad Concesiones Ribera Salud

domingo, 21 de octubre de 2012

REFLEXIONES SOBRE LA PROPUESTA DEL LIBRO BLANCO DE LOS RECURSOS HUMANOS A propósito del trabajo en equipo y por objetivos. Un asunto vital


Esta semana, el Consejo Interterritorial, en reunión celebrada en el Ministerio de Sanidad, ha creado una Comisión para que comience los trabajos necesarios para la realización del Libro Blanco de los Recursos Humanos. Humildemente aplaudo la decisión, en tanto en cuanto, decisiones sobre cualquier asunto, aún más este tan delicado, deben estar basadas en reflexiones y marcos filosóficos. De lo contrario, carecerían de base sostenible y, por ende, poco perdurables en el tiempo.

Y si además esa decisión se realiza en un órgano donde están representadas todas las Comunidades, que son aquellas que posteriormente tienen que trasladar las reflexiones a hechos, pues doble aplauso por mi parte.

Una de las cuestiones que debe abordar la Comisión es el del trabajo en equipo y por objetivos. Me sorprende gratamente la inclusión de este punto como algo destacado. Y digo gratamente porque sin duda es un aspecto crucial. Nos podemos perder y regodear en palabras grandilocuentes, que de tanto usarlas acabamos de vaciarlas de contenido. Pero trabajar conjuntamente, coordinadamente es crucial para lograr mayores y mejores eficiencias. Una organización sanitaria no deja de ser un grupo de personas que trabajan juntos, con una serie de recursos, para prestar servicios a otras personas que requieren de los mismos.

El tema del trabajo en equipo ni es baladí ni es sencillo. Una cosa es trabajar conjuntamente a otros y otra muy distinta, lograr equipos que logren altas cotas de rendimiento basándose en aspectos claves como una comunicación efectiva, unos objetivos claros, una participación activa, responsabilidad y cierto nivel de autonomía, y un esmerado cuidado y fomento de las relaciones interpersonales positivas.

Otra cuestión clave es dilucidar que entendemos por equipos de trabajo, pues dentro de las organizaciones sanitarias existen multitud de ellos y entrelazados, siendo este asunto uno de los aspectos más complejos de su organización y gestión. En otras palabras, ¿Hablamos de los equipos “iso-profesionales” (médicos, enfermería, admisión…)?¿Hablamos de equipos médicos por especialidades o multiespecialidades?¿Hablamos de de equipos multidisciplinares?¿O hablamos de todos? Como se dice vulgarmente, “tiene miga el asunto…”.

La complejidad se incrementa si reflexionamos sobre las estructuras, fundamentalmente hospitalarias. La estructura habitual es la división en direcciones de profesionales, clínicos o no (enfermería, médica, admisión, etc). Sin embargo, los procesos clínicos de los pacientes basan su eficiencia en la eficiente organización y coordinación de todos los profesionales que trabajan en un servicio, léase por ejemplo, urgencias, quirófanos...

En otras palabras, el reto es pasar de la agregación de las prácticas de los profesionales como individuos a Grupos Profesionales Integrados en la visión, estrategia y objetivos de la organización.

Todo esto no se consigue de la noche a la mañana. Un interesante informe realizado por el organismo Advisory Board Company, como siempre recogiendo experiencias y planteamientos de cientos de organizaciones a nivel mundial, concluye, entre otras cosas, que para lograr equipos clínicos de alto rendimiento deben darse siete pasos cruciales, los cuales llevan años de trabajo:
- Establecer una visión común y alineada a la de la organización.
- Definir las claves de la cultura común
- Construir el gobierno clínico
- Invertir en entrenamiento de los líderes
- Fijar estándares de servicio
- Establecer remuneración según objetivos de grupo
- Desarrollar elementos de control y seguimiento de los avances

Sólo este punto del informe requiere de un estudio, metodologías, cultura, cambios organizativos de gran calado. Un tema apasionante que, no por complejo, es vital abordarlo, pues es requisito “sine qua non” para la eficiencia y, por tanto, viabilidad, del Sistema Sanitario Universal en el que todos creemos.
En términos humanistas, el éxito pasa por lograr por tanto, una confianza intraequipos que permita lograr mejoras diarias, haciendo mejor lo que ya hacemos bien, dado por hecho, que lo que hacemos peor hay que hacerlo bien.

Al igual que la prescripción eficiente y otros tantos asuntos, que esto ocurra es responsabilidad de todos. Sin excepción.

Antonio Burgueño Jerez
Patrono Fundación Humanismo y Eficiencia
Jefe Unidad Desarrollo y Calidad Concesiones Ribera Salud